Рост числа случаев, когда пациент ищет защиты нарушенных прав в правоохранительных органах, начавшийся с середины 90-х годов, уже не является новостью ни для судебных медиков, ни для медицинского сообщества. Об этой тенденции уже много сказано и написано. В столице, как, впрочем, и во многих крупных городах страны, число сложных судебно-медицинских экспертиз в связи с «медицинскими происшествиями» с 1995 по 2000 г. возросло в несколько раз.

Принципиально важно, что и юристы и медики уже ощущают другую и очень быстро проявляющуюся тенденцию: превалирование гражданско-правового пути удовлетворения претензий к медикам над случаями уголовного расследования. Все чаще недовольные пациенты, которых после прокурорской проверки извещают об отсутствии оснований для возбуждения уголовного дела, встречают в письмах из прокуратуры ставшее типичным дополнение: «Если вы считаете, что указанными действиями причинен ущерб, вы можете разрешить свои претензии в гражданско-правовом порядке путем обращения в суд».

Причины этого явления не только в изменении нормативной базы, но и в том, что для пациента становится очевидным ряд существенных преимуществ гражданского судопроизводства:

Рост числа гражданских исков к медикам можно безошибочно прогнозировать еще и потому, что в современной медицине преобладают коллективные технологии оказания медицинской помощи. Поэтому «анализировать лечебно-диагностический процесс и определять следственным путем роль каждого из специалистов в неблагоприятном исходе является весьма сложной задачей не только для следователя, но и для экспертной комиссии.

Основным же преимуществом гражданского судопроизводства, с точки зрения пациента как истца, является тот факт, что в роли ответчика выступает юридическое лицо — ЛПУ в целом, в то время как для наступления уголовной ответственности должны быть установлены неправомерность действий и вина в причинении вреда конкретного медицинского работника.

В настоящее время по всей стране идет процесс формирования судебной практики по данной категории гражданских дел, и этот процесс не может оставить безучастными не только юристов, но и врачей, так как стереотипы рассмотрения гражданских дел формируются именно сейчас. О том, сколь активно идет этот процесс, можно косвенно судить по количеству назначаемых ежегодно по всей стране судебно-медицинских экспертиз в связи с претензиями пациентов к качеству медицинской помощи; подчеркнем, что любая экспертиза проводится лишь по постановлению следователя или по определению суда, то есть в этих случаях речь идет о досудебном разрешении противоречий между ЛПУ и пациентом. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в последнее время ежегодно в стране проводится в среднем не менее 1500 подобных процедур. Не нужно обладать особыми познаниями в правоведении, чтобы понять, сколько переживаний больных, их родственников стоит за каждым из этих полутора тысяч случаев, и в то же время — как тяжело отражается процесс следствия и судебного рассмотрения дел на медиках. Но надо хоть раз побывать на судебном заседании, чтобы почувствовать, как горячо стороны отстаивают свое мнение и рассчитывают на установление истины судом.

Однако судебно-медицинская практика показывает, что суды, к сожалению, пока не имеют четких критериев для определения условий наступления ответственности, для оценки размера компенсации за причиненный вред здоровью. Более того, настораживает практика рассмотрения подобных (весьма сложных и ответственных) дел мировыми судьями, институт которых только начал действовать в нашей стране и которые отличаются по своему опыту от судей федеральных. Именно в таких случаях, к несчастью, приходится сталкиваться с тем, что судья не всегда обременяет процесс проведением компетентной и сложной судебно-медицинской экспертизы, что ведет к необоснованным решениям, ущемляющим права пациента или медицинских работников. Основную опасность для медицины представляет собой привлечение к ответственности врачей при наличии объективных обстоятельств, способствующих неблагоприятному исходу. При этом:

Характерно, что продолжительность рассмотрения гражданских дел в судах весьма велика и составляет в пределах изученного региона от 7 до 18 месяцев. Поэтому участие в процессе превращается для обеих сторон в серьезное испытание со множеством психологических и материальных потерь, независимо от того, будут ли установлены судом условия наступления ответственности. И это касается не только нашей страны. К примеру, есть сведения, что в США судебные издержки на трехлетнее разбирательство по исковому заявлению пациента достигают 13 тысяч долларов. Поэтому все случаи оказания ненадлежащей с точки зрения пациента медицинской помощи становятся проблемой и для системы здравоохранения. Зарубежная медико-правовая практика не расходится с отечественной: от 30 до 60% претензий больных признаются в конечном итоге не имеющими достаточных оснований, хотя процедура их рассмотрения от этого не меняется, а издержки остаются прежними. Поэтому для всех участников процесса, и в первую очередь для медиков, должно быть очевидно, что для предупреждения претензий, разрешаемых в судебном порядке, скорейшего и пристального изучения требуют не только случаи грубых дефектов оказания медицинской помощи, а вся совокупность конфликтов между пациентом и медицинским учреждением.

Казалось бы, прошло уже достаточно времени — годы! — для того, чтобы эти тревожные для медицины явления заставили беспокоиться руководителей ЛПУ о достойном правовом обеспечении медицинской деятельности. Но практика участия в судебных заседаниях доверенных лиц лечебных учреждений скорее свидетельствует о превалировании в настроениях медиков правового нигилизма. Подобный настрой явно неконструктивен и приводит нередко к разрешению гражданских дел не в пользу ЛПУ.

Можно определить основные причины и условия, которые этому способствуют:

• анализ материалов дел и мнение самих судей свидетельствуют о низкой правовой осведомленности сторон; это выражается в неправильном подборе доверенных лиц, незнании ими процессуальных особенностей рассмотрения гражданских дел, психологии поведения в суде;
  
  
• руководство ЛПУ, как правило, не имеет представления о системном предупреждении и способах досудебного разрешения конфликта.

На пути предупреждения и справедливого разрешения ситуации противостояния больного и ЛПУ стоят и другие сложности. Клинико-экспертная и судебно-медицинская оценка конфликта затруднена из-за отсутствия стандартов обследования и результатов лечения больных. Это отмечали многие из участников прошедшего съезда по медицинскому праву. Нуждается в переосмыслении и междисциплинарном сопоставлении терминология, которая используется при оценке качества медицинской помощи, а затем обязательно фигурирует в материалах следствия и на суде. Участившееся рассмотрение с правовых позиций взаимоотношений врача и больного требует использования точных и однозначных понятий, как это принято в правоведении. Это объективная необходимость, и иной раз можно понять откровенное удивление юристов, когда они слышат, что в медицине существует более 60 определений понятия «врачебная ошибка».

Несмотря на очевидную «междисциплинарность» рассматриваемой медико-юридической проблемы, в медицине еще много сторонников, желающих разделить высокой стеной медицинские и юридические аспекты ее. Но, на мой взгляд, как, к примеру, не думать о юридических последствиях патологоанатомического или судебно-медицинского диагноза, о последствиях вполне официальных оценок в протоколе клинико-анатомической конференции, в заключении клинико-экспертной комиссии? Такое отделение медицины от окружающей действительности вряд ли свидетельствует об ответственности за дальнейшее развитие событий.

В этой связи нельзя не вспомнить о давнем терминологическом споре вокруг понятия «ятрогения». В сознании многих медиков этот термин традиционно и неоправданно имеет «криминальный» оттенок в то время, как само понятие в документах ВОЗ уже давно подразумевает наличие естественного риска оказания медицинской помощи. И, несмотря на усилия многих патологоанатомов, судебных медиков и клиницистов, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятрогении как о возникновении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало всегда и, вероятно, будет существовать, несмотря на появление новых совершенных медицинских технологий. Задача состоит в том, чтобы в медицине сложилось спокойное отношение к этому понятию и пришло понимание, что ответственность наступает не за то, что осложнение, причинившее вред здоровью, названо ятрогенным, а только при наличии оснований, предусмотренных законом.

Исследование экспертной и судебно-следственной практики в пределах Центрального федерального округа показывает, что меры профилактики конфликтных ситуаций в медицине могут быть разработаны только при системном изучении этой проблемы в разных субъектах РФ. Сопоставление результатов исследования по различным регионам позволит получить более объективную картину в отношении степени риска неблагоприятных исходов, имеющих судебную перспективу.

Обладает ли отечественная система здравоохранения возможностями для этой работы? Да, в отличие от ряда зарубежных стран, в РФ имеются две государственные структуры, систематически накапливающие массив этой информации: судебно-медицинская служба (почти 2000 экспертиз в год) и экспертные подразделения ФОМС.

Имеется методическая основа, а также техническое обеспечение этой работы: электронная база данных «medi», которая дает возможность собирать, анализировать, сохранять и вести обмен информацией о неблагоприятных исходах медицинской помощи. Таким образом, уже в настоящее время имеются предпосылки для создания системы непрерывного отслеживания «медицинских происшествий», которая, надеемся, найдет организационную и экономическую поддержку федеральных органов и служб, заинтересованных в реализации прав пациентов и ЛПУ, а также в совершенствовании судебно-следственной практики.