Для врачей
О профессиональных
правонарушениях медработников

 

 


Публикации по теме
О.А. Быховская, Л.Г. Матвеева Обзор комиссионных судебно-медицинских экспертиз отолярингологического профиля, проведенных в СПб БСМЭ в 2000-2002 г.г.
О.А. Быховская Анализ комиссионных экспертиз по претензиям к оказанию медицинской помощи врачами-гинекологами.
О.А. Быховская, Л.Г. Матвеева Дефекты при проведении операций по удалению желчного пузыря лапароскопическим методом по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз Санкт-Петербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы
Е.В.Островская Вариант структурно-логической схемы экспертных действий при выявлении дефекта в оказании медицинской помощи
С. Ерофеев Врачебная ошибка? Пусть решает суд. Ответственность при ненадлежащем оказании медицинской помощи: современные особенности

Обзор комиссионных судебно-медицинских экспертиз отолярингологического профиля, проведенных в СПб БСМЭ в 2000-2002 г.г.
О.А. Быховская, Л.Г. Матвеева
Санкт-Петербургское Бюро судебно-медицинской экспертизы
    За 3 последних года(2000-2002г.) в отделе сложных экспертиз СПб БСМЭ с участием отолярингологов по материалам уголовных и гражданских дел было проведено 10 комиссионных экспертиз , что составило около 5 % по отношению к экспертизам, проведенным с участием врачей-специалистов других специальностей. В 2000г. с участием ЛОР- специалиста была проведена 1 экспертиза, в 2001г. - 5 экспертиз; в 2002г.- 4 экспертизы. Из 10 проведенных экспертиз по уголовным делам было назначено 7, по гражданским- 3. Основные вопросы, которые решались в экспертизах по уголовным делам, были следующие:
    - установление наличия повреждений в области рото- и носоглотки от действия химического вещества (нашатырного спирта), которым они причинялись с использованием противогаза;
    - установление связи между полученной от ударов кулаками травмы лицевого черепа и нарушением проходимости слезно-нового канала;
    - причины не установления перелома щитовидного хряща врачом приемного покоя одной из больниц пациенту, скончавшемуся от осложнения этого повреждения в ближайшие десятки минут;
    - установление причинной связи между полученным переломом верхнечелюстной кости с повреждением стенок ее пазухи и гайморитом, а также невропатией тройничного нерва;
    - определение неизгладимости повреждения, образовавшегося в результате перелома костей носа с деформацией его;
    - установление прямой причинной связи между попаданием пломбировочного материала в гайморову полость во время пломбировки каналов зуба и развитием острого гайморита;
    - возможность повреждения стенки лобной кости во время операции по поводу хронического гайморита или возникновение этого повреждения кости вследствие длительно существующего воспалительного процесса;
    В экспертизах по гражданским делам основными вопросами были:
    - определение наличия причинной связи между лечебно-диагностическими мероприятиями и развитием гнойного гайморита (он был связан с ОРЗ, а не с медицинскими мероприятиями);
    - установление возможности повреждения органа слуха вплоть до глухоты в результате взрывной травмы ( изменения органа слуха соответствовали по своему характеру взрывной травме).
    Представляет интерес случай не установления врачом приемного покоя одной из больниц у пациента травмы шеи с переломом пластины щитовидного хряща. Пациенту не было оказано надлежащей помощи, он был отпущен домой, где через 30 мин после ухода из стационара скончался от стеноза гортани. Экспертиза проводилась по материалам уголовного дела в связи с обвинением врача в ненадлежащем оказании медицинской помощи. При судебно-медицинском исследовании трупа был установлен закрытый перелом пластины щитовидного хряща с выраженным отеком окружающих мягких тканей и слизистой оболочки гортани со стенозом ее. Указанные изменения гортани с учетом острой эмфиземы легких, отсутствия других заболеваний и повреждений, позволили заключить, что смерть потерпевшего наступила от острой дыхательной недостаточности, обусловленной отеком гортани со стенозом ее, явившейся осложнением закрытой травмы гортани в виде перелома ее хряща. Следует отметить, что указанная травма гортани была диагностирована не только посмертно, но и врачом скорой помощи примерно за 0,5 часа после получения травмы шеи и за 1,5 часа до наступления смерти. Основой для постановки диагноза врачом скорой помощи было возникновение у потерпевшего в ближайшее время после удара кулаком в шею таких признаков как: невозможность говорить, хрипение вместо речи, затрудненный вдох, свистящие звуки при дыхании. Врач скорой помощи, обследовал больного, обоснованно заподозрил у него перелом хрящей гортани и направил на госпитализацию. Этот диагноз врачом приемного покоя был необоснованно снят: врач приемного покоя ограничился лишь общим осмотром больного, не дооценил тяжесть его состояния, не отметил особенности и частоту дыханий, не провел обследование органов шеи в полном объеме (пальпаторно, рентгенологически, и используя консультацию ЛОР-специалиста). В результате недооценки состояния больного правильный диагноз установлен не был, больной, не получив необходимой медицинской помощи, скончался. Экспертной комиссией необходимо было решить основной вопрос: "Могли ли имевшиеся у больного на момент осмотра врачом скорой помощи симптомы (изменения голоса и дыхания), отраженные в карте вызова скорой помощи, которые свидетельствовали о повреждении гортани, исчезнуть через 0,5 часа - к моменту осмотра врачом приемного покоя больницы?" При решении этого вопроса эксперты исходили из того, что симптомы, свидетельствовавшие о переломе хряща гортани с течением времени, без лечения не проходят; выраженность их либо сохраняется, либо нарастают, но не уменьшается. Подтверждением этого также является наступление смерти потерпевшего от осложнения указанного повреждения - от отека гортани со стенозом.
    Таким образом экспертной комиссией был сделан вывод о том, что на момент осмотра врачом приемного покоя (который производился между осмотром врача скорой помощи и наступлением смерти) у больного имелись объективные признаки повреждения щитовидного хряща, которые не были выявлены в связи с недооценкой состояния больного и недостаточным его обследованием.


СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ПРАКТИКЕ ОТДЕЛА СЛОЖНЫХ ЭКСПЕРТИЗ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗА ПЕРИОД 1996-2003 Г.

О.А.Быховская*, Д.Н.Маградзе**, Л.В.Петров**

БСМЭ Санкт-Петербурга*, СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова

    В последние годы в судах Санкт-Петербурга наблюдается увеличение количества гражданских исков, предметом которых является возмещение ущерба, причиненного, по мнению заявителей,   некачественным оказанием стоматологической медицинской помощи. Это, в свою очередь, привело к росту числа назначаемых судами судебно-медицинских экспертиз, предметом которых является оценка качества стоматологической помощи.
    За период с 1996 по 2003 годы было проведено 52 экспертизы, связанные с оценкой качества стоматологической помощи и установлением влияния дефектов ее оказания на здоровье истцов.При этом отмечается рост абсолютного числа таких экспертиз с 4 в 1996 году до 11 в 2003 году. Доля их в структуре комиссионных экспертиз, назначаемых по поводу дефектов оказания медицинской помощи, на протяжении анализируемого периода времени колебалась в небольшом диапазоне и составила в среднем 11,2%. По частоте претензий,     Наиболее часто на разрешение экспертизы ставились вопросы: о правильности проведенного лечения зубов, наличии дефектов лечения и протезирования, причинении вреда здоровью вследствие некачественного оказания медицинской помощи и тяжести вреда здоровью, а также о наличии причинной связи между дефектами лечения и протезирования с наступившим неблагоприятным исходом. При изучении проведенных экспертиз установлено, что в 55% случаев врачами-стоматологами допущены дефекты оказания медицинской помощи. Наиболее часто дефекты отмечались при лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений, несколько реже - при протезировании ротовой полости.
    Анализ наблюдений, в которых дефекты оказания медицинской помощи не были установлены, показал, что в большинстве этих случаев возникновение исков обусловлено нарушением принципов этики и деонтологии, проявлявшееся в виде негативных оценок предыдущего лечения, даваемого врачами в присутствии больного или его родственников. В ряде случаев поводом для исковых заявлений служило невнимательное, а подчас грубое отношение к пациенту, а также недостаточное разъяснение возможных осложнений лечения.
    Объективными причинами неблагоприятных исходов лечения и протезирования являлись индивидуальные особенности организма, в том числе, состояние зубов, иммунитет, трудности лечения, позднее обращение за медицинской помощью.
    В нескольких случаях причиной иска послужило непонимание пациентами причин развившихся осложнений. Например, развитие неблагоприятного исхода – множественного кариеса – пациент связывал не со своей соматической патологией (обменные нарушения в организме в связи с заболеванием щитовидной железы), а с «плохим» лечением.
    Таким образом, проведенное исследование показало, что показало, что доля комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначаемых в ходе гражданских дел по поводу претензий к качеству стоматологической помощи, составляет свыше 10% в структуре всех подобных экспертиз. При этом дефекты оказания стоматологической помощи выявлены более чем в половине случаев. Наиболее частыми из них являлись упущения, допущенные при лечении кариеса и его осложнений. Часть необоснованных исков обусловлена несоблюдением принципов этики и деонтологии или недостаточно внимательным отношением к больным. Также следует обращать внимание на фоновую патологию у пациента, вести с ним терпеливо разъяснительную беседу, предупреждать о возможных осложнениях.



Анализ комиссионных экспертиз по претензиям к оказанию медицинской помощи врачами-гинекологами.
О.А. Быховская
СПб ГУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы
    Проведенное исследование комиссионных экспертиз по претензиям к оказанию медицинской помощи акушерами-гинекологами показал, что акушеры-гинекологи занимают 2 место, после хирургов. Нами с1987 по 1992г проведено30 экспертиз по претензиям к качеству оказания медицинской помощи акушерами-гинекологами, с 1993 по 1998-50,(с1999по2002г-33, в 2003г-16). Таким образом, с1993г по 2003годы было проведено 99 экспертиз в отношении правильности оказания медицинской помощи акушерами-гинекологами.
    Из общего числа проведенных судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников(за1987-97г.) в 83% случаях, они проводились по материалам уголовных дел и только в 17%- по гражданским исковым делам. В последние годы(1998-2002г.) отмечается обратное соотношение-тенденция к преобладанию(примерно в 2 и более раза) экспертиз, назначаемых по гражданским исковым делам в сравнении с назначаемыми по уголовным (доля экспертиз по гражданским делам составила 62%,а по уголовным-38%, а в 2003г. соответственно 74% и 26%). Указанная тенденция (к уменьшению экспертиз в отношении медицинских работников по уголовным делам и возрастанию по гражданским делам) имеется и в экспертизах по претензиям к акушерам гинекологам. В 2003 г проведенные экспертизы по претензиям к акушерам гинекологам составили по уголовным делам 25% и по гражданским -75%. По живым лицам-44%. По трупам-56%
    По данным Пашиняна, в Москве в 90г было 4 исковых дела, в 94г- уже 84, а в 2002-160дел. Из 162 исковых дел больше всего претензий предъявлялось к пластическим хирургам, затем к стоматологам и акушерам гинекологам. Для сравнения. По нашим данным, по Санкт-Петербургу в 90 годах (до 1994 года) было 3 исковых дела, с 1994 г по 2000 г - 182 гражданских исковых дела. Как видно из приведенных данных налицо тенденция к возрастанию гражданских исковых дел.
    Обоснованность претензий, предъявляемых к медицинским работникам, характеризуется наличием или отсутствием дефектов оказания медицинской помощи, что устанавливается в ходе проведения комиссионных экспертиз.
    С 1994 года процент выявления экспертными комиссиями дефектов оказания медицинской помощи достаточно высокий и колеблется от 75,5% до 95%. Его колебания составляли от 53%(2000г), до 96 %(1995г), что свидетельствует о том, что претензии к медицинским работникам достаточно часто обоснованы, но не всегда. У акушеров -гинекологов в среднем устанавливались дефекты оказания медицинской помощи в 70%. В 2003г этот процент у акушеров -гинекологов составил 81%. Дефекты, которые привели к неблагоприятному исходу составили 25%, способствовали неблагоприятному исходу-56%, не повлияли на исход или не установлены в 19% случаев. Примером когда дефекты оказания медицинской помощи привели к неблагоприятному исходу может служить следующий случай. Беременная 35 лет при сроке 39 недель поступила 31.05.03г в удовлетворительном состоянии в роддом по направлению женской консультации для 2-х родов. Учитывая доношенный срок беременности, "зрелые" родовые пути, боли прелиминарного характера у повторнородящей с наличием многоводия и относительно крупными размерами плода показано родоразрешение 05.04.03г через естественные родовые пути на фоне кардиомониторного наблюдения за внутриутробным состоянием плода и развитием родовой деятельности. Однако через 8 часов ведения родов, учитывая асинклитическое вставление,( которое по данным истории болезни не обосновано), и относительно крупные размеры плода (3800-4000г)06.05.03г необоснованно произведено Кесарево сечение по Пфаненнштилю, при котором был поврежден мочевой пузырь. Извлечен живой доношенный мальчик. Рана матки зашита. На 2 сутки после операции моча по катетеру бурого цвета, парез кишечника, жалобы на боли и вздутие живота, больная резко заторможена, вялая, бледная. Продолжена инфузионная терапия, однако состояние тяжелое, нарастает картина отека головного мозга, на 3 сутки после операции больная переведена из роддома в стационар на реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. Кома 2-3.Метроэндометрит,перитонит,сепсис,ранение мочевого пузыря. Полиорганная недостаточность. Произведена надвлагалищная ампутация матки с трубами. Ушивание дефекта мочевого пузыря(4см).Эпицистостома. Дренирование брюшной полости, в которой обнаружено около 3 л геморрагического содержимого. Состояние продолжало ухудшаться и больная переведена в нейрохирургический стационар, где при необоснованно проведенном лапароцентезе повреждена печень, что не было диагностировано.31.07.03г констатирована смерть. При проведении судебно-медицинской экспертизы было установлено, что больная погибла от полиорганной недостаточности, обусловленной разлитым мочевым перитонитом вследствие ранения мочевого пузыря во время операции Кесарева сечения. Тяжесть состояния усугубилось развившейся в процессе лечения энцефалопатией смешанного генеза, а в дальнейшем абседирующей пневмонией с правосторонним пиопневмотораксом, повреждением печени при проведении лапароцентеза и гемоперитонеумом(1л). При проведении судебно-медицинской экспертизы были установлены дефекты оказания медицинской помощи, которые находятся в прямой причинной связи со смертью женщины. Повреждение мочевого пузыря квалифицировано как тяжкий вред здоровью по признаку развития угрожающего для жизни состояния( разлитого перитонита).
    В ряде случаев, когда комиссия не установила дефектов оказания медицинской помощи, обратил на себя внимание тот факт, что жалобы истцов чаще всего были обусловлены нарушением медицинскими работниками принципов этики и деонтологии, в виде негативных оценок, даваемых медицинскими работниками в отношении качества медицинской помощи, проводимой предыдущим коллегой. Поводами к жалобам были: грубое отношение, невнимание, нежелание разъяснить больному (родственникам) причину заболевания, а в ряде случаев - отрицательные высказывания или оценки, которые давались врачом в присутствии больного или родственников в отношении коллег, проводивших предшествующее лечение. Следующая причина- это недостаточное разъяснение пациенту причин возможных осложнений, связанных с его индивидуальными особенностями организма или с невыполнением предписаний врача, а не с "плохим" лечением. Необходимо обращать внимание на фоновую патологию пациента ( тщательно собирать анамнез) и терпеливо разъяснять причины возможных осложнений. Исходя из сказанного, в настоящее время существует необходимость получения информированного согласия пациента на проведение ему лечебно-диагностических мероприятий. В Основах законодательства, в статьях 31-34 содержится право граждан на информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства, на право в доступной форме получить, имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболеваний, диагнозе, прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. На основании этих статей разработано информированное добровольное согласие пациента. Порядок оформления и форма согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства определяется руководителем учреждения здравоохранения. Согласие или отказ пациента и оформляется соответствующей записью в медицинской документации и подписывается пациентом или его представителем и лечащим врачом. Особенно такая тактика важна в случаях так называемых естественных рисков. Несовершенство медицины и возможность развития осложнений должно быть известно пациентам, которых следует знакомить с естественным риском любых медицинских действий и, тем самым, избавлять врачей, больных, медицину и юриспруденцию от заведомо ненужных последующих разбирательств.
    Следует отметить, что в СПб не утверждены Стандарты по многим медицинским специальностям, что затрудняет проведение экспертиз, также как и небрежное ведение медицинской документации, хотя существует Приказ МЗ и Мед. Промышленности от 8 апреля 1996г "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи". По некоторым специальностям приняты внутренние стандарты (акушеры-гинекологи, педиатры, скорая и неотложная помощь, абдоминальная хирургия).

Дефекты при проведении операций по удалению желчного пузыря лапароскопическим методом по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз Санкт-Петербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Быховская О.А. Матвеева Л.Г.
(СПб БСМЭ)


    Анализ материала отдела сложных экспертиз СПб БСМЭ за период с 1998 по 2002 г. показал, что за эти 5 лет отмечается значительное увеличение количества экспертиз по гражданским исковым делам в связи с обвинением медицинских работников в некачественном оказании медицинской помощи.
    Всего с 1998г по 2002г (за 5 лет) проведена 281 экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников, из них 130 комиссионных экспертиз в связи с претензиями к хирургам (в 1998г-25; 1999г-18; 2000г.-35; 2001г-34; 2002г.-18). Среди различных медицинских специалистов, к которым предъявлялись претензии по поводу оказания медицинской помощи, лидируют хирурги (46,3%). Экспертными комиссиями выявлялись дефекты оказания медицинской помощи хирургами примерно в 85% случаев. Их анализ показал, что дефекты, неблагоприятно отразившиеся на здоровье пациентов, составляют значительный удельный вес : в 43% случаев допущенные дефекты непосредственно привели, а в 30% способствовали неблагоприятному исходу. Представляют интерес три случая, наблюдавшиеся в одном и том же медицинском учреждении, когда были допущены дефекты оказания медицинской помощи при проведении 3 пострадавшим одного вида хирургического вмешательства- удаления желчного пузыря лапароскопическим методом. В двух случаях экспертной комиссией были установлены дефекты диагностики на стадии подготовки к операции: не выявлены в полной мере, имевшиеся у пациентов спайки в брюшной полости. Приводим пример, когда у одного пациента наличие спаек и недооценка их роли привели к повреждениям тонкой кишки троакаром в 3 участках во время операции и развитию осложнения в виде перитонита.
    Пациент 40 лет, поступил для проведения операции по удалению желчного пузыря методом лапароскопии в связи с наличием желчно-каменной болезни по направлению поликлиники. В тот же день была предпринята попытка проведения операции, которая ограничилась из-за обширного спаечного процесса в брюшной полости диагностическим этапом, однако при этом была допущена хирургом техническая погрешность- перфорация тонкой кишки в 3 участках, что не было своевременно диагностировано. На следующий день пациент был выписан, так как хирург принял обоснованное решение о проведении в будущем операции другим методом - традиционной лапаротомии; на момент выписки (согласно представленным медицинским документам) клинических проявлений этих повреждений не было, что может быть связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Дома из-за болей в животе пациент вызывал "скорую медицинскую помощь", затем обращался в поликлинику к хирургу, а через 2 дня после выписки госпитализирован в другой стационар с диагнозом: острый живот, инфильтрат передней брюшной стенки после парацентеза. В стационаре ему были проведены 2 операции, в ходе которых произведено ушивание перфораций тонкой кишки и резекция прямой кишки. Пациент считает, что действиями ответчика ему причинен вред здоровью, длительный период времени он был нетрудоспособен. При проведении судебно-медицинской экспертизы было установлено, что при проведении лапароскопии троакаром были причинены множественные(3) сквозные повреждения тонкой кишки, которые своевременно не были установлены и устранены. В последующем развились гнойные осложнения, потребовавшие проведения двух операций. Между допущенными дефектами и развитием перитонита, потребовавшего хирургического лечения установлена прямая причинная связь. Повреждения тонкой кишки во время операции по признаку опасного для жизни вреда здоровью отнесены к тяжкому вреду здоровья. Данный случай демонстрирует нецелесообразность и опасность проведения лапароскопическим методом операций по удалению желчного пузыря при выраженном спаечном процессе, так как риск повреждений внутренних органов очень высок. У другой пациентки наличие спаек брюшной полости и недооценка их роли, а также фоновой патологии (гипертонической болезни, ИБС и др.)привели к невозможности продолжения проведения операции по удалению желчного пузыря лапароскопическим методом. Пациентка была введена в наркоз, ей была начата лапароскопия, т.е. она необоснованно подверглась действию наркоза и хирургичекому вмешательству, а удаление желчного пузыря не было завершено.
    Другим примером технической погрешности, допущенной хирургом при проведении операции холецистэктомии лапароскопическим методом, является пересечение стенки общего печеночного протока. В этом случае названный дефект был своевременно устранен путем ушивания пересеченной части стенки общего печеночного протока с дренированием центрального и периферического его отрезков. Однако, в дальнейшем произошла закупорка дренажа центральной части общего печеночного протока и через 1 месяц после операции возникла механическая желтуха. Экспертами было дано заключение о том, что вследствие частичного пересечения общего печеночного протока (во время операции по удалению желчного пузыря лапароскопическим методом) у пациентки развилось резкое сужение и непроходимость его, проявившиеся в виде механической желтухи. Между допущенным дефектом и отрицательными последствиями для здоровья установлена прямая причинная связь. Комиссией отмечено, что допущенный дефект оперативного вмешательства мог быть связан с индивидуальными особенностями взаиморасположения пузырного и общего печеночного протоков (наличием общей стенки у них и короткого пузырного протока) у данной больной.
    Для предупреждения подобных осложнений необходимо перед оперативным вмешательством, особенно лапароскопическим методом, обследование пациентов с целью выявления индивидуальных особенностей: расположения органов, наличие спаек в брюшной полости. Приведенные данные заслуживают внимания со стороны врачей хирургов и работников здравоохранения для разработки мер по профилактике допускаемых дефектов.

ВАРИАНТ СТРУКТУРНО-ЛОГИЧЕСКОЙ СХЕМЫ ЭКСПЕРТНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ДЕФЕКТА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИr>Е.В.Островская
(ЦСМЛ МО РФ)

     Анализ судебно-медицинской практики последнего десятилетия показывает, что наибольшее количество повторных судебно-медицинских экспертиз назначается правоохранительными органами в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников. Это связано со многими причинами, одна из которых заключается в отсутствии у подавляющего большинства судебно-медицинских экспертов не только опыта выполнения подобных исследований, но, нередко, элементарных по-нятий о характере данной работы, путях решения поставленных вопросов.
    Учитывая тот факт, что на судебно-медицинскую экспертизу возложена дополнительная функция контроля качества клинической работы путём выявления возможных дефектов в оказании медицинской помощи, многие начинающие эксперты путают её со специфической работой по производству комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях возбуждения уголовных и гражданских дел при различного рода врачебных ошибках.
    Подобные ситуации периодически возникают практически во всех экспертных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации и требуют оперативного и полноценного контроля со стороны высшего контролирующего органа - Центральной судебно-медицинской лаборатории. В этой связи весьма актуальным является вопрос о едином алгоритме экспертных действий при выполнении экспертных исследований по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Данная работа является предметом отдельного исследования. В то же время, совершенно очевидно, что первым шагом на пути создания подобного алгоритма должна стать структурно-логическая схема действий судебно-медицинского эксперта в случае выявления дефекта в оказании медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа (рис. 1).

При выявлении дефекта в оказании медицинской помощи по результатам судебно-медицинского исследования трупа субъектами указанной структурно-логической схемы являются:
     - представители правоохранительных органов;
     - судебно-медицинские эксперты (в том числе, врачи-клиницисты, приглашённые в экспертную комиссию);
    - лечащие врачи;
    - руководство лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).
    Представители правоохранительных органов являются инициаторами экспертного исследования трупа. В их компетенцию также входят вопросы о допуске к присутствию на вскрытии умершего лечащих врачей и разрешении разбора конкретного случая на заседании КИЛИ или клинико-анатомической конференции в ЛПУ.
    Судебно-медицинские эксперты являются источником объективной информации о факте дефекта в оказании медицинской помощи, полученной в процессе исследования трупа и представленных следствием медицинских документов. Ими также решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленным дефектом и наступившим неблагоприятным исходом.
    Если получено разрешение от правоохранительных органов к рассмотрению данного случая на КИЛИ или клинико-анатомической конференции в ЛПУ, должностными лицами, от которых зависит принятие решения в отношении лечащих врачей, допустивших тот или иной дефект в оказании медицинской помощи, является руководство этого учреждения. Их решение о мерах в отношении лечащих врачей (или иного медицинского персонала, чьи действия реально повлияли на возникновение дефекта в оказании медицинской помощи) является окончательным, если в действиях врачебного состава не усматривается признаков преступления. Как правило, это меры административного (дисциплинарного) воздействия.
    Когда в действиях медицинского персонала усматриваются признаки преступления, помимо дисциплинарного воздействия, применяются соответствующие меры уголовного наказания.
    Данная структурно-логическая схема может быть положена в основу создания единого алгоритма экспертных действиях при выполнении специфических экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников.


ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА? ПУСТЬ РЕШАЕТ СУД
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ П
РИ НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Профессор Сергей ЕРОФЕЕВ, вице-президент Национальной ассоциации медицинского права,
начальник областного бюро судебно-медицинской экспертизы
Иваново

(Опубликована: Медицинский вестник. Вып. 27. 2003 г)

    Для большинства врачей знакомство с правовыми аспектами медицинской деятельности до последнего времени начиналось с общеизвестной фразы: «История болезни пишется для прокурора». Она показательна в том смысле, что правоотношения в медицине рассматривались в основном с позиций уголовного права, что приводило к однобокому формированию правосудия врача.
    Однако в последние несколько лет правовая реформа, происходящая в стране, коснулась и системы здравоохранения. К примеру, тематика докладов, прозвучавших на первом Всероссийском съезде по медицинскому праву, свидетельствовала о том, что правовая регламентация медицинской деятельности охватывает гораздо более широкий круг проблем. Но тема юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи при этом не утратила своей актуальности. Напротив, сегодня она характеризуется множеством новых признаков, которые наиболее наглядно проявляются при изучении материалов судебно-медицинских экспертиз по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи.
    Каковы же особенности современной судебно-следственной практики по этой категории дел?
    Задавшись этим вопросом, мы проанализировали более 700 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, многочисленные материалы уголовных и гражданских дел в нескольких областях Центрального федерального округа и Москве и можем с уверенностью сказать, что взаимоотношения между врачом и пациентом уже развиваются в совершенно новом русле. А поэтому и все, что связано с юридической ответственностью медицинского персонала, приобрело множество новых характеристик.

Рост числа случаев, когда пациент ищет защиты нарушенных прав в правоохранительных органах, начавшийся с середины 90-х годов, уже не является новостью ни для судебных медиков, ни для медицинского сообщества. Об этой тенденции уже много сказано и написано. В столице, как, впрочем, и во многих крупных городах страны, число сложных судебно-медицинских экспертиз в связи с «медицинскими происшествиями» с 1995 по 2000 г. возросло в несколько раз.

Принципиально важно, что и юристы и медики уже ощущают другую и очень быстро проявляющуюся тенденцию: превалирование гражданско-правового пути удовлетворения претензий к медикам над случаями уголовного расследования. Все чаще недовольные пациенты, которых после прокурорской проверки извещают об отсутствии оснований для возбуждения уголовного дела, встречают в письмах из прокуратуры ставшее типичным дополнение: «Если вы считаете, что указанными действиями причинен ущерб, вы можете разрешить свои претензии в гражданско-правовом порядке путем обращения в суд».

Причины этого явления не только в изменении нормативной базы, но и в том, что для пациента становится очевидным ряд существенных преимуществ гражданского судопроизводства:

  • обращение непосредственно в суд, минуя длительный и не всегда результативный для больного (или родственников умершего) этап прокурорской проверки;
  • выплата материальной компенсации в случае признания причиненного ущерба, что предпочтительнее по сравнению с извещением об уголовном наказании виновного;
  • возможность самостоятельно (а не через следователя!) выявить факты, являющиеся условиями наступления гражданской ответственности. Причем, обращаясь за компетентной юридической и медицинской поддержкой, истец (больной) предстает перед ответчиком (ЛПУ) непростым соперником в судебном процессе.
  • Рост числа гражданских исков к медикам можно безошибочно прогнозировать еще и потому, что в современной медицине преобладают коллективные технологии оказания медицинской помощи. Поэтому «анализировать лечебно-диагностический процесс и определять следственным путем роль каждого из специалистов в неблагоприятном исходе является весьма сложной задачей не только для следователя, но и для экспертной комиссии.

    Основным же преимуществом гражданского судопроизводства, с точки зрения пациента как истца, является тот факт, что в роли ответчика выступает юридическое лицо — ЛПУ в целом, в то время как для наступления уголовной ответственности должны быть установлены неправомерность действий и вина в причинении вреда конкретного медицинского работника.

    В настоящее время по всей стране идет процесс формирования судебной практики по данной категории гражданских дел, и этот процесс не может оставить безучастными не только юристов, но и врачей, так как стереотипы рассмотрения гражданских дел формируются именно сейчас. О том, сколь активно идет этот процесс, можно косвенно судить по количеству назначаемых ежегодно по всей стране судебно-медицинских экспертиз в связи с претензиями пациентов к качеству медицинской помощи; подчеркнем, что любая экспертиза проводится лишь по постановлению следователя или по определению суда, то есть в этих случаях речь идет о досудебном разрешении противоречий между ЛПУ и пациентом. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы, в последнее время ежегодно в стране проводится в среднем не менее 1500 подобных процедур. Не нужно обладать особыми познаниями в правоведении, чтобы понять, сколько переживаний больных, их родственников стоит за каждым из этих полутора тысяч случаев, и в то же время — как тяжело отражается процесс следствия и судебного рассмотрения дел на медиках. Но надо хоть раз побывать на судебном заседании, чтобы почувствовать, как горячо стороны отстаивают свое мнение и рассчитывают на установление истины судом.

    Однако судебно-медицинская практика показывает, что суды, к сожалению, пока не имеют четких критериев для определения условий наступления ответственности, для оценки размера компенсации за причиненный вред здоровью. Более того, настораживает практика рассмотрения подобных (весьма сложных и ответственных) дел мировыми судьями, институт которых только начал действовать в нашей стране и которые отличаются по своему опыту от судей федеральных. Именно в таких случаях, к несчастью, приходится сталкиваться с тем, что судья не всегда обременяет процесс проведением компетентной и сложной судебно-медицинской экспертизы, что ведет к необоснованным решениям, ущемляющим права пациента или медицинских работников. Основную опасность для медицины представляет собой привлечение к ответственности врачей при наличии объективных обстоятельств, способствующих неблагоприятному исходу. При этом:

  • к ответственности чаще будет привлекаться персонал, который берется за лечение наиболее тяжелых пациентов;
  • создаются предпосылки, чтобы парализовать инициативу при оказании ургентной помощи;

  • создается мотивация для отказа от рискованных вмешательств (а можно ли назвать в медицине вмешательство, абсолютно свободное от риска?).
  • Характерно, что продолжительность рассмотрения гражданских дел в судах весьма велика и составляет в пределах изученного региона от 7 до 18 месяцев. Поэтому участие в процессе превращается для обеих сторон в серьезное испытание со множеством психологических и материальных потерь, независимо от того, будут ли установлены судом условия наступления ответственности. И это касается не только нашей страны. К примеру, есть сведения, что в США судебные издержки на трехлетнее разбирательство по исковому заявлению пациента достигают 13 тысяч долларов. Поэтому все случаи оказания ненадлежащей с точки зрения пациента медицинской помощи становятся проблемой и для системы здравоохранения. Зарубежная медико-правовая практика не расходится с отечественной: от 30 до 60% претензий больных признаются в конечном итоге не имеющими достаточных оснований, хотя процедура их рассмотрения от этого не меняется, а издержки остаются прежними. Поэтому для всех участников процесса, и в первую очередь для медиков, должно быть очевидно, что для предупреждения претензий, разрешаемых в судебном порядке, скорейшего и пристального изучения требуют не только случаи грубых дефектов оказания медицинской помощи, а вся совокупность конфликтов между пациентом и медицинским учреждением.

    Казалось бы, прошло уже достаточно времени — годы! — для того, чтобы эти тревожные для медицины явления заставили беспокоиться руководителей ЛПУ о достойном правовом обеспечении медицинской деятельности. Но практика участия в судебных заседаниях доверенных лиц лечебных учреждений скорее свидетельствует о превалировании в настроениях медиков правового нигилизма. Подобный настрой явно неконструктивен и приводит нередко к разрешению гражданских дел не в пользу ЛПУ.

    Можно определить основные причины и условия, которые этому способствуют:

    На пути предупреждения и справедливого разрешения ситуации противостояния больного и ЛПУ стоят и другие сложности. Клинико-экспертная и судебно-медицинская оценка конфликта затруднена из-за отсутствия стандартов обследования и результатов лечения больных. Это отмечали многие из участников прошедшего съезда по медицинскому праву. Нуждается в переосмыслении и междисциплинарном сопоставлении терминология, которая используется при оценке качества медицинской помощи, а затем обязательно фигурирует в материалах следствия и на суде. Участившееся рассмотрение с правовых позиций взаимоотношений врача и больного требует использования точных и однозначных понятий, как это принято в правоведении. Это объективная необходимость, и иной раз можно понять откровенное удивление юристов, когда они слышат, что в медицине существует более 60 определений понятия «врачебная ошибка».

    Несмотря на очевидную «междисциплинарность» рассматриваемой медико-юридической проблемы, в медицине еще много сторонников, желающих разделить высокой стеной медицинские и юридические аспекты ее. Но, на мой взгляд, как, к примеру, не думать о юридических последствиях патологоанатомического или судебно-медицинского диагноза, о последствиях вполне официальных оценок в протоколе клинико-анатомической конференции, в заключении клинико-экспертной комиссии? Такое отделение медицины от окружающей действительности вряд ли свидетельствует об ответственности за дальнейшее развитие событий.

    В этой связи нельзя не вспомнить о давнем терминологическом споре вокруг понятия «ятрогения». В сознании многих медиков этот термин традиционно и неоправданно имеет «криминальный» оттенок в то время, как само понятие в документах ВОЗ уже давно подразумевает наличие естественного риска оказания медицинской помощи. И, несмотря на усилия многих патологоанатомов, судебных медиков и клиницистов, пока не удается утвердить в медицине понятие о ятрогении как о возникновении вреда здоровью не только в силу ненадлежащих действий, но в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что существовало всегда и, вероятно, будет существовать, несмотря на появление новых совершенных медицинских технологий. Задача состоит в том, чтобы в медицине сложилось спокойное отношение к этому понятию и пришло понимание, что ответственность наступает не за то, что осложнение, причинившее вред здоровью, названо ятрогенным, а только при наличии оснований, предусмотренных законом.

    Исследование экспертной и судебно-следственной практики в пределах Центрального федерального округа показывает, что меры профилактики конфликтных ситуаций в медицине могут быть разработаны только при системном изучении этой проблемы в разных субъектах РФ. Сопоставление результатов исследования по различным регионам позволит получить более объективную картину в отношении степени риска неблагоприятных исходов, имеющих судебную перспективу.

    Обладает ли отечественная система здравоохранения возможностями для этой работы? Да, в отличие от ряда зарубежных стран, в РФ имеются две государственные структуры, систематически накапливающие массив этой информации: судебно-медицинская служба (почти 2000 экспертиз в год) и экспертные подразделения ФОМС.

    Имеется методическая основа, а также техническое обеспечение этой работы: электронная база данных «medi», которая дает возможность собирать, анализировать, сохранять и вести обмен информацией о неблагоприятных исходах медицинской помощи. Таким образом, уже в настоящее время имеются предпосылки для создания системы непрерывного отслеживания «медицинских происшествий», которая, надеемся, найдет организационную и экономическую поддержку федеральных органов и служб, заинтересованных в реализации прав пациентов и ЛПУ, а также в совершенствовании судебно-следственной практики.

    Изучение юридических и медицинских аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи убедительно свидетельствует, что высокая правовая культура врачей неразрывно связана с неукоснительным исполнением профессиональных обязанностей, что реально обеспечивает права граждан в сфере охраны здоровья.


    Диссертации по теме:

    СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА
    ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

    • Беляков В.П. Судебно-медицинская оценка смертельных осложнений при переливании крови. - Дисс... канд... наук, М., 1968.
    • Быховская О.А.. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города. - Дисс... канд... наук, СПб., 2002.
    • Велишева Л.С. О дефектах оказания медицинской помощи детям. - Дисс... канд... наук, М., 1965.
    • Вермель И.Г. О заключении судебно-медицинских экспертов и их состоянии при выяснении правильности действий медицинских работников. - Дисс... канд... наук, Тюмень, 1968.
    • Воронкова К.И. Смерть детей на операционном столе и в ближайшее время после операций. - Дисс... канд... наук, Л., 1972.
    • Гали-Оглы Г.А. Материалы к судебно-медицинской характеристике врачебных ошибок в диагностике и лечении аппендицита. - Дисс... канд... наук, М., 1957.
    • Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. - Дисс... докт... наук, М., 2000.
    • Зальмунин Ю.С. Врачебные ошибки и ответственность врачей (по материалам Ленинградской судебно-медицинской экспертизы). - Дисс... канд... наук, Л., 1950.
    • Кантер Э.И. О случайных "медицинских" отравлениях после внутривенных и подкожных введений лекарств. - Дисс... канд... наук, М., 1947.
    • Карнаева Ф.М. Судебно-медицинская характеристика врачебных ошибок при установлении пищевых интоксикаций. - Дисс... канд... наук, М., 1962.
    • Пеккер Г.Я. Внезапная смерть во время оперативных вмешательств и ее судебно-медицинская оценка. - Дисс... канд... наук, М., 1958.
    • Сергеев Ю.Д. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. - Дисс... докт... наук, М., 1988.
    • Соседко Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза основных видов механической травмы со смертельным исходом в лечебных учреждениях. - Дисс... докт... наук, М., 1986.
    • Стерник С.Г. Судебно-медицинская оценка дефектов догоспитальной медицинской помощи при экспертизе некоторых острых экзогенных отравлений. - Дисс... канд... наук, М., 1990.
    • Сыцянко Г.А. Судебно-медицинский анализ ошибок диагностики и врачебной тактики при внематочной беременности. - Дисс... канд... наук, М., 1956.
    • Шерман П.И. Роль сальника и брюшины при попадании инородных тел в брюшную полость. - Дисс... докт... наук, СПб., 1910.
    • Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале). - Дисс... канд... наук, Харьков, 1957.


    Hosted by uCoz