1. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ  ОРГАНА ЗРЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА,

ПРИЧИНЕННЫХ ВЫСТРЕЛАМИ ИЗ ГАЗОВОГО СТВОЛЬНОГО ОРУЖИЯ

2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ  ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

3. АВТОРЕФЕРАТЫ ДИССЕРТАЦИЙ

ЛИТВИН

Александр Иванович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПОРАЖЕНИЙ  ОРГАНА ЗРЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА,

ПРИЧИНЕННЫХ ВЫСТРЕЛАМИ ИЗ ГАЗОВОГО

СТВОЛЬНОГО ОРУЖИЯ

14.00. 24 - судебная медицина

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.   акад.   И.  П.  Павлова

Научный руководитель:  доктор медицинских наук,   профессор Р.  В.  Бабаханян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространение среди населения Российской Федерации средств самообороны, снаряженных веществами слезоточивого или раздражающего действия, привело к значительному росту числа пов­реждений, причиняемых из различных видов газового оружия [Баба­ханян Р.  В.   с соавт.  ,1997,1998;  Хрусталева Ю.  А.  ,1998;  Сигалов Ф.  А.  , 1998;  Лебедев В.  Н.  ,1999;  Мосоян А.  С.  ,2001]. 

Как отмечают ряд авторов, наиболее тяжелые повреждения при выстрелах из газового оружия возникают при поражениях органа зрения, причем в структуре офтальмотравматизма эти поражения со­ставляют до 10% от общего числа травматических повреждений глаз [Петриашвили Т.  Г.   с соавт.  ,1993;  Локтионов С.  И.   с  соавт.  ,1995;  Хотим Е.  В.  ,1996;  Гундорова Р.  А.   с соавт.  ,1997;  Бабаханян Р.  В.   с со­авт.  ,1998;  Бинат Г.  Н.  ,1999;   Мосоян А.  С.  ,2001]. 

Вместе с тем, научно-методических работ обобщающего харак­тера, посвященных судебно-медицинской диагностике поражений ор­гана зрения, причиненных выстрелами из газовых пистолетов и револьверов патронами, снаряженными веществами слезоточивого или раздражающего действия, не имеется.   Судебные медики испытывают определенные затруднения при проведении экспертиз, связанных с исследованием подобных повреждений. 

Специфичность и разнообразие вопросов, возникающих у судеб­но-следственных органов при расследовании дел, связанных с при­чинением повреждений из газового ствольного оружия, в частности повреждений глаз, диктует необходимость, как оптимизации извест­ных методов диагностики, так и разработки новых критериев оценки таких повреждений. 

Этим обоснована актуальность проведенного исследования и определены его цель и задачи. 

Цель исследования

Целью работы является разработка критериев судебно-меди­цинской диагностики повреждений глаз человека, причиняемых из газового ствольного оружия патронами, снаряженными веществом СS (динитрил-о-хлорбензилиденмалоновой кислоты), на различных рас­стояниях выстрела.

Задачи исследования

Основными задачами исследования являлись: 

1.   Исследование причин, частоты, динамики, особенностей клинических проявлений и состояния судебно-медицинской диагнос­тики повреждений органа зрения, причиненных выстрелами из газо­вого ствольного оружия штатными патронами, по материалам Санкт- Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы за 1990-1998 годы и Санкт-Петербургского офтальмологического центра за 1994- 1998 годы. 

2.   Изучение механизма и объема повреждений органа зрения экспериментальных животных при выстрелах из 9-мм газового ору­жия (револьвер "Айсберг ГР-205", пистолет "Valtro") патронами, снаряженными веществом СS, и шумовыми патронами с различных расстояний. 

3.   Изучение механизма, объема и особенностей повреждений глаз биоманекенов при моделировании поражений выстрелами из исследуемых видов газового ствольного оружия изучаемыми видами патронов с различных расстояний. 

4.   Установление клинической картины поражения и морфологических изменений органа зрения экспериментальных животных, воз­никающих при выстрелах из 9-мм газового ствольного оружия с различных расстояний штатными патронами. 

5.   Изучение структурно-морфологических изменений, возника­ющих в тканях глаз биоманекенов при выстрелах из исследуемых видов газового ствольного оружия штатными патронами с различных расстояний. 

6.   Разработка практических рекомендаций по совершенствова­нию судебно-медицинской диагностики поражений органа зрения, причиненных из газового ствольного оружия самообороны штатными

патронами. 

Научная новизна

Научная новизна результатов проведенных исследований зак­лючается в следующем: 

- установлены причины, частота, динамика, клиническая и судебно-медицинская характеристика повреждений органа зрения, причиненных выстрелами из газового ствольного оружия патронами, снаряженными веществами слезоточивого или раздражающего дейс­твия; 

- установлены механизм и объем повреждений органа зрения экспериментальных животных при моделировании поражений из 9-мм газового оружия патронами, снаряженными веществом СS, и шумовы­ми патронами с различных расстояний; 

- определены механизм, объем и особенности повреждений ор­гана зрения биоманекенов при выстрелах из изучаемых видов газо­вого оружия штатными патронами с различных расстояний; 

- установлены клиническая картина поражения и типы морфо­логических изменений органа зрения экспериментальных животных,

возникающие при выстрелах из 9-мм газового оружия штатными пат­ронами с различных расстояний; 

- изучены структурно-морфологические изменения тканей глаз биоманекенов при поражениях из исследуемых видов газового ору­жия штатными патронами с различных расстояний; 

-         разработаны практические рекомендации по совершенствова­нию судебно-медицинской диагностики поражений органа зрения, причиненных из газового ствольного оружия самообороны штатными патронами. 

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований позволили доказать возможность и обосновать диагностические критерии, а также раз­работать практические рекомендации для судебно-медицинских экс­пертов по совершенствованию диагностики поражений органа зре­ния, возникающих при выстрелах из газового ствольного оружия штатными патронами с различных расстояний. 

Установлены механизм, объем и клинико-морфологические осо­бенности повреждений органа зрения при моделировании поражений из 9-мм газового револьвера "Айсберг ГР-205" и пистолета "Valt­ro" патронами, снаряженными веществом СS c  различных расстоя­ний.   Описанные типы морфологических изменений органа зрения позволяют проводить дифференциальную диагностику между пораже­ниями органа зрения, возникающими при выстрелах из газового ствольного оружия, и повреждениями глаз от других внешних трав­матических, в частности, химических факторов. 

Результаты исследования внедрены в практику работы Новго­родского, Псковского и Ленинградского областного бюро судеб­но-медицинской экспертизы, 78-й судебно-медицинской лаборатории ЛенВО, а также в учебный процесс кафедр судебной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.   акад.  И.  П.  Павлова и Военно-медицинской академии. 

Положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие основные положения: 

1.   Особенности клинической картины поражений органа зре­ния, причиненных выстрелами из 9-мм газового ствольного оружия патронами, снаряженными веществом СS. 

2.   Структурно-морфологические изменения органа зрения при моделировании поражений глаз выстрелами из 9-мм газового ствольного оружия патронами, снаряженными веществом СS. 

3.      Критерии судебно-медицинской диагностики поражений ор­гана зрения, причиненных выстрелами из газового ствольного оружия штатными патронами с различных расстояний. 

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовском учебно-методическом семинаре кафедр судебной меди­цины ВУЗов Санкт-Петербурга(1998), заседаниях Новгородско-Псковского научного общества судебных медиков (1999,2000) и на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и пра­воведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.   акад.   И.  П.  Павлова (2001). 

Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 статей, получено 1 удос­товерение на рационализаторское предложение. 

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выво­дов, практических рекомендаций и списка литературы.   Диссертация изложена на 144 страницах  машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками.    Указатель литературы включает 118 отечественных и 19 иностранных источников.  

Материалы, объем и методы исследований

Для решения поставленных задач проведен анализ 103 судеб­но-медицинских заключений (актов) отдела потерпевших, обвиняемых и других лиц Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экс­пертизы за 1990 - 1998 годы, а также 101 амбулаторной карты больных, находившихся на стационарном лечении в Санкт-Петер­бургском офтальмологическом центре в 1994 - 1998 годы в связи с причинением повреждений органа зрения выстрелами из газового ствольного оружия штатными патронами. 

Объектами для экспериментальных исследований послужили повреждения 110 глаз биомоделей и экспериментальных животных (кролики породы "Шиншилла"), причиненных выстрелами из газового короткоствольного оружия. 

Выстрелы производились из 9-мм газового револьвера "Айс­берг ГР-205" производства России и 9-мм газового пистолета "Valtro"(модель 85,Combat) производства Италии с расстояний 25 см,40 см,50 см, 100 см и 150 см.   Для стрельбы использовали газо­вые патроны, содержащие 80 мг вещества CS, и холостые (шумовые) патроны RP-70 промышленных корпораций "Айсберг" и "Wadie". 

Применялись следующие методы исследования:   макроскопичес­кий, измерительный, морфоскопический, морфометрический, фотографический, химический, гистологический и статистический. 

Изучено 845 экспериментальных повреждений глаз эксперимен­тальных животных и биомоделей. 

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ судебно-медицинских заключений (актов) отдела по­терпевших, обвиняемых и других лиц Санкт-Петербургского бюро су­дебно-медицинской экспертизы за 1990 - 1998 годы показал, что за этот период времени проведена 281 экспертиза по определению тя­жести вреда здоровью, причиненного выстрелами из газового ствольного оружия, в том числе и в 103 случаях - при поражении органа зрения патронами, снаряженными веществами слезоточивого или раздражающего действия. 

Наиболее часто пострадавшие предъявляли жалобы на слезоте­чение (37,9%),боль в глазах (26,2%),резь и жжение в глазах (19,4%),светобоязнь (19,4%) и др. 

У пострадавших отмечались следующие симптомы поражения глаз:   инъекция конъюнктивы (83,5%), гиперемия век (28,2%), отек век (23,3%), снижение остроты зрения (21,4%), эрозии роговицы (19,4%) и др. 

В 2 (1,9%) случаях повреждения органа зрения у пострадав­ших были расценены как тяжкий вред здоровью, в 5 (4,9%) - сред­ней тяжести вред здоровью и в 52 (50,5%) случаях как легкий вред здоровью. 

Анализ карт больных Санкт-Петербургского офтальмологичес­кого центра за 1994 - 1998 годы показал, что за изучаемый период времени зарегистрирован 101 случай обращения пострадавших за медицинской помощью по поводу повреждений глаз, причиненных выстрелами из газового ствольного оружия, в частности, в 77 (76,2%) наблюдениях штатными патронами. 

Основными жалобами     пострадавших     явились: слезотечение(49,4%), светобоязнь (42,9%), боль в глазах (28,6%), снижение ост­роты зрения (16,9%) и др. 

При исследовании у пострадавших отмечались:   эрозия роговицы (54,5%),инъекция сосудов глаз (42,9%), гиперемия кожи век (37,7%), блефароспазм (35,1%), отек роговицы (16,9%), субконъюнк­тивальные кровоизлияния (9,1%) и др. 

Проведенный анализ показал, что в этих случаях наибольшие затруднения у судебно-медицинских экспертов возникали при уста­новлении факта причинения повреждений глаз из газового стволь­ного оружия и определении расстояния выстрела. 

На первом этапе экспериментальных исследований изучались особенности повреждений глаз экспериментальных животных, причи­ненных выстрелами из изучаемых моделей газового оружия штатными и шумовыми патронами с расстояний 50 см и 100 см. 

Результаты этих исследований показали, что во всех изучае­мых объектах отмечались диффузные и локальные повреждения обо­лочек переднего отдела глаз. 

Диффузные поражения глаз были представлены дистрофическими изменениями эпителиальных клеток всей поверхности роговицы и конъюнктивы, а также поверхностного слоя стромы.   Локальные по­вреждения на обоих расстояниях были представлены зонами сдав­ления эпителия, ссадинами и ранами.   В количественном отношении зоны сдавления встречались чаще, чем ссадины, которые преобладали над повреждениями стромы роговицы.   Локальные повреждения в боль­шинстве случаев встречались в комбинации друг с другом, в виде единого комплекса. 

Инородные микрочастицы (в основном зерна пороха) обнаружи­вались на поверхности всех видов локальных повреждений, причем  частота их обнаружения зависела от вида повреждения. 

Следует отметить, что повреждения в виде внедрений частиц в конъюнктиве наблюдались чаще и были более глубокими по сравне­нию с аналогичными повреждениями роговицы. 

Помимо первичных изменений, в конъюнктиве глаз эксперимен­тальных животных после выстрелов газовыми патронами выявлялись и ранние сосудисто-тканевые изменения в виде локального конъюн­ктивита разной степени тяжести, включая некротический конъюнкти­вит, а также кератоконъюнктивит. 

Отсутствие морфологических проявлений диффузного поражения роговицы и конъюнктивы,  а также ранних осложнений у экспери­ментальных животных при выстрелах шумовыми патронами свиде­тельствуют, что в формировании данных морфологических субстратов большая роль принадлежит химическому фактору. 

При исследовании объектов, пораженных с расстояния 50 см,  нами обнаружены 8 видов локальных повреждений роговицы, возник­ших от воздействия инородных частиц:   зоны сдавления;   ссадины от прямых контактов;  ссадины от контактов под острым углом;   пов­реждения стромы (раны) роговицы от прямых контактов;   раны от контактов под острым углом;   раны от касательного действия час­тиц;   повреждения стромы роговицы от прямого внедрения частиц;   повреждения стромы от внедрения под острым углом. 

В глазах экспериментальных моделей при выстрелах с рассто­яния 100 см отмечались 5 видов локальных повреждений:  зоны сдав­ления;  ссадины от прямых контактов;  ссадины от контактов под ост­рым углом;   раны роговицы от прямых ударов и раны от ударов под острым углом. 

Проведенное исследование показало,  что расстояние выстре­ла 50 см характеризуется гораздо большим объемом поврежде­ний по сравнению с расстоянием 100 см:  количество зон сдавления и ссадин возросло почти вдвое, а ран почти в 4 раза.  Отмечен так­же рост и ряда других показателей повреждений стромы роговицы (частота ран по отношению к ссадинам и удельный их вес в общей структуре повреждений выросли вдвое;  максимальный горизонтальный размер увеличился в 2, 6 раза, а глубина - в 1, 6;  отмечено появле­ние качественно нового вида повреждений стромы - ран, возникших от внедрений частиц).  На расстоянии выстрела 100 см диффузное поражение характеризовалось дистрофическими изменениями эпите­лиальных клеток всей поверхности роговицы и конъюнктивы, тогда как при выстрелах с 50 см дистрофия распространялась и на глу­бокие слои клеток эпителия, а также на поверхностный слой стромы.   Более выраженными были и вторичные изменения:  конъюнктивит встречался чаще (на расстоянии 50 см) в 2, 5 раза, гнойный конъ­юнктивит - в 4 раза, некротический - в 3, 5;  имели место случаи вовлечения в воспалительный процесс роговицы. 

Таким образом,  при исследовании морфологии изменений глаз экспериментальных животных при выстрелах патронами, снаряженны­ми веществом CS,  с расстояний 50 см и 100 см, наряду с ­признаками поражения, общими для обоих расстояний, выявляются ко­личественные и качественные различия,  которые, с одной сторо­ны, обнаруживают зависимость - как от величины расстояния выст­рела, так и от наличия ирританта,  - а с другой стороны, обуслов­ливают возможность дифференциальной диагностики этих расстоя­ний. 

На втором этапе исследований изучались повреждения глаз биоманекенов,  причиненных выстрелами из изучаемых моделей газо­вого ствольного оружия с расстояний 25 см, 40 см,  50 см, 100 см и 150 см. 

На минимальных расстояниях выстрела (25 см и 40 см) отме­чались такие же 8 видов локальных повреждений роговицы, которые наблюдались при поражениях глаз у экспериментальных животных: 

1) зоны сдавления;   2) ссадины после прямых контактов;  3) ссадины после контактов под острым углом;   4) раны после прямых контак­тов;   5) раны после контактов под острым углом;  6) раны после ка­сательных контактов;  7) внедрения после прямых контактов;   8) внедрения после контактов под острым углом. 

На расстоянии выстрела 50 см установлены те же поврежде­ния (всего 8 видов),  характеризующиеся меньшей степенью осад­нения оболочек и меньшей глубиной ран. 

При дальнейшем увеличении расстояния выстрела количество видов локальных повреждений роговицы резко сокращается.   Так,  на расстоянии 100 см устанавливаются 5 видов:  1) зоны сдавления;   2) ссадины после прямых контактов;   3)ссадины после боковых контак­тов;  4) раны после прямых контактов;   5) раны после контактов под острым углом.  

На максимальном расстоянии мы диагностировали 3 вида:  1)зо­ны сдавления;   2) прямые ссадины;   3) боковые ссадины. 

Проведенные исследования позволяют нам утверждать,  что из­менения в глазах биоманекенов имеют характер тенденций,  связан­ных с увеличением расстояний выстрелов. 

Основная тенденция состоит в прогрессивном уменьшении ко­личества травмирующих микрочастиц и силы их ударов,  что находит выражение в у уменьшении численности зон сдавления (более чем втрое),  ссадин (в 5 раз) и повреждений стромы (более чем в 11 раз),  уменьшении показателя осаднения роговицы (более чем в 30 раз), доли ран и ран-внедрений в общей структуре повреждений ро­говицы,  их протяженности и особенно глубины (последней более чем в 6 раз). 

Вторая выявленная тенденция заключается в том, что с увели­чением расстояния выстрела прогрессивно сокращается количество травмирующих частиц с траекторией полета, направленной под ост­рым углом к травмируемой поверхности глазного яблока,  что проявляется, прежде всего, в прогрессивном уменьшении числа боковых повреждений роговицы и конъюнктивы. 

Третья тенденция состоит в том, что, по мере увеличения рас­стояния выстрела,  изменяется состав инородных микрочастиц в на­правлении уменьшения числа видов повреждающих частиц и увеличе­ния доли целых (неповрежденных) порошин,  что морфологичес­ки проявляется в увеличении численности (удельного веса) зон сдавления и ссадин правильной круглой и овальной формы,  а также в уменьшении диапазона размеров зон сдавления. 

Сопоставление результатов исследования биоманекенов и экспериментальных  животных  обнаруживает их  сходство в отношении морфологии поражений глаз. 

Морфологическая картина поражений глаз биоманекенов выст­релами из газового ствольного оружия представлена теми же ло­кальными повреждениями,  что и у экспериментальных животных,  - зонами сдавления, ссадинами и повреждениями собственного вещест­ва (ранами) роговицы и конъюнктивы,  - которые,  по мере уменьше­ния расстояния выстрела, дифференцируются на 8 перечисленных вы­ше основных морфологических типов повреждения;   при этом объем локальных повреждений глаз возрастает у обеих категорий иссле­дованных объектов. 

Диффузное поражение,  равно как и вторичные изменения,  в глазах биоманекенов не выявлены,  что,  вероятно, связано с отсут­ствием у биообъектов,  в отличие от экспериментальных животных,  прижизненных реакций. 

Как и у экспериментальных моделей, инородные частицы,  обна­руженные в пораженных глазах биоманекенов,  представлены 5 вида­ми,  из которых наиболее многочисленную группу (более 60%) со­ставили зерна пороха. 

Вместе с тем,  у обеих категорий исследованных объектов в повреждениях определялись и кристаллы ирританта,  играющего важ­ную роль в генезе диффузного поражения и вторичных изменений в глазах экспериментальных животных. 

Следует отметить, что в результате изучения влияния вида оружия на количественные показатели локальных повреждений рого­вицы экспериментальных животных установлено, что статистически достоверных различий между сравниваемыми показателями не выяв­лено. 

Изучение характера связи между основными количественными показателями повреждений роговицы биомоделей и расстоянием выстрела показало, что между ними имеется определенная зависи­мость, которая может быть выражена в виде уравнения: 

y = 0, 49x

Проведенные экспериментальные исследования позволили вы­явить ряд дифференциально-диагностических признаков локальных повреждений и диффузного поражения глаз экспериментальных жи­вотных и биоманекенов,  причиненных выстрелами из газового ко­роткоствольного оружия штатными патронами с различных расстояний, которые представлены в табл.  1-3. 

Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки локальных повреждений роговицы глаз биоманекенов,  причиненных выстрелами газовыми патронами

---------------------------------------------------------------

Морфологический признак                           |Расстояние выстрела в см|

                                                                         | 25 | 40 | 50 |100 |150 |

---------------------------------------------------------------

1.  Зоны сдавления                                           | +  | +  | +    | +    | +  |

2.  Ссадины                                                       | +  | +   | +   | +  | +  |

3.  Раны после ударов частиц                         | +  | +  | +    | +  | -  |

4.  Раны - касательные повреждения             | +  | +  | +    | -    | -  |

5.  Раны-внедрения частиц                             | +  | +  | +  | -  | -  |

6.  Раны  - боковые внедрения частиц           | +  | +  | +  | -  | -  |

7.  Глубокие внедрения                                   | +  | +  | -  | -  | -  |

8.  Глубокие боковые внедрения                    | +  | -  | -  | -  | -  |

---------------------------------------------------------------

Идентичность показателей локальных повреждений оболочек глаз у экспериментальных животных и биообъектов на расстояниях 50 см и 100 см заставляет предполагать их совпадение и на дру­гих расстояниях выстрелов.  

Таблица 2 Дифференциально-диагностические признаки локальных повреждений конъюнктивы глаз биоманекенов,  причинен­ных выстрелами газовыми патронами

---------------------------------------------------------------

Морфологический признак                             |Расстояние выстрела в см|

--------------------------

| 25 | 40 | 50 |100 |150 |

---------------------------------------------------------------

1.  Зоны сдавления                                           | +  | +  | +  | +  | +  |

2.  Ссадины                                                       | +  | +  | +  | +  | +  |

3.  Раны после ударов частиц                         | +  | +  | +  | +  | -  |

4.  Раны - касательные повреждения             | +  | +  | +  | +  | -  |

5.  Раны-внедрения частиц                             | +  | +  | +  | +  | -  |

6.  Раны - боковые внедрения частиц            | +  | +  | +  | +  | -  |

7.  Глубокие внедрения                                   | +  | +  | +  | -  | -  |

8.  Глубокие боковые внедрения                    | +  | +  | +  | -  | -  |

---------------------------------------------------------------

Таким образом,  в результате проведенного исследования ус­тановлены морфологические признаки повреждений органа зрения экспериментальных моделей и биообъектов,  причиненных выстрелами из 9-мм газового револьвера "Айсберг ГР-205" и пистолета "Valt­ro" химическими патронами,  снаряженными веществом CS,  в зависи­мости от расстояния выстрела.   Разработаны критерии судебно-медицинской диагностики,  позволяющие установить факт причинения повреждений из этих видов газового короткоствольного оружия.  По­лученные данные могут значительно повысить информативность и расширить возможности судебно-медицинской экспертизы этого вида травматического воздействия. 

Таблица 3 Дифференциально-диагностические признаки локальных повреждений и диффузного поражения роговицы и конъ­юнктивы глаз экспериментальных животных,  причиненных выстрелами газовыми патронами

---------------------------------------------------------------

|Расстояние выстрела в см |

                                                                    |рог-ца        |к-ва       |рог-ца|к-ва   

---------------------------------------------------------------

1.  Зоны сдавления                                         | +          | +          | +          | +  |

2.  Ссадины                                                     | +          | +          | +          | +  |

3.  Раны после ударов частиц                       | +          | +          | +          | +  |

4.  Раны-касательные повреждения             | +          | +          | -           | +  |

5.  Раны - внедрения частиц                         | +          | +          | -           | +  |

6.  Раны - боковые внедрения частиц            | +        | +          | -           | +  |

7.  Глубокие внедрения частиц                     | -           | +          | -           | -  |

8.  Глубокие боковые внедрения                  | -           | +          | -           | -  |

9.  Диффузное поражение эпителия             | +          | +          | +          | +  |

10.  Диффузное поражение стромы              | +          | +          | -           | -  |

---------------------------------------------------------------

ВЫВОДЫ

1. Установлены причины, частота, динамика, особенности клинических проявлений и судебно-медицинской диагностики пов-

реждений органа зрения человека, причиненный выстрелами из га­зового короткоствольного оружия штатными патронами.

В последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению числа случаев поражений глаз из газового ствольного оружия (в 8-13 раз). Среди всех повреждений, причиненных выстрелами из газового ствольного оружия штатными патронами, поражения глаз наблюдались в 36,7% случаев. Наиболее часто оружие самообороны применялось с целью нападения (хулиганство, ограбление и др.).

2. Клиническими проявлениями поражения глаз человека выст­релами из газового короткоствольного оружия патронами, снаря­женными веществом CS в зависимости от расстояния могут быть как отдельные симптомы, связанные с раздражающим действием ирритан­та, так и длительно текущие острые кератиты и конъюнктивиты, в ряде случаев вызывающие стойкие помутнения роговицы.

3. Морфологическая картина поражения глаз характеризуется возникновением диффузных дистрофических изменений роговицы и

оболочек глаза, а также локальных повреждений различных по ме­ханизму образования:

- зоны сдавления;

- ссадины, возникающие вследствие контактов под прямым уг­лом;

- ссадины, возникающие вследствие контактов под острым уг­лом;

- раны, возникающие вследствие контактов под прямым и ост­рым углами, а также после касательных контактов;

- повреждения, возникающие от внедрения инородных частиц под прямым и острым углами

Установленный комплекс клинических проявлений и морфологи­ческих признаков является приоритетным для диагностики пораже­ний глаз из газового короткоствольного оружия с использованием­патронов, снаряженных веществом CS.

4. Объем, вид и морфология образующихся повреждений зави­сят от расстояния выстрела. С уменьшением расстояния отмечается

возрастание объема и тяжести повреждений, а также (при расстоя­нии менее 50-40 см) изменение морфологической картины, характе­ризующееся появлением глубоких ран-внедрений и увеличением чис­ла повреждений, возникающих от воздействия твердых частиц.

5. На поверхности роговицы и конъюнктивы - как в области локальных повреждений, так и вне их - постоянно обнаруживаются инородные частицы (порошинки и продукты их сгорания, кристаллы ирританта, оплавленные частицы снаряжения патрона), которые пригодны для идентификации и могут быть использованы с целью судебно-медицинской диагностики поражения глаз из газового ствольного оружия, снаряженного штатными патронами.

6. Количество повреждений, образующихся на роговице при выстрелах из газового револьвера "Айсберг ГР-205" и пистолета "Waltro" штатными патронами не зависит от вида использованного оружия.

7. Между количеством повреждений на роговице и расстоянием выстрела отмечается линейная или полиномиальная зависимости. Наиболее достоверна полиномиальная зависимость между расстояни­ем выстрела и количеством ран роговицы, которая описывается в виде уравнения регрессии, что может использоваться в судеб­но-медицинской практике для установления расстояния выстрела.

8. Разработаны критерии судебно-медицинской диагностики поражений органа зрения человека, причиненные выстрелами из га­зового короткоствольного оружия штатными патронами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Судебно-медицинская диагностика поражений органа зрения челове­ка,  причиненных выстрелами из газового ствольного оружия патро­нами,  снаряженными веществом CS.  Алгоритм проведения судебно-ме­дицинской экспертизы в случаях поражений глаз выстрелами из газового короткоствольного  оружия штатными  патронами состоит из

следующих этапов: 

- изучение представленных судебно-следственными органами данных, в частности протокола осмотра места происшествия и меди­цинской документации; 

- сбор анамнестических данных, касающихся факта применения газового ствольного оружия, его вида, расстояния выстрела, срока происшествия, состояния пострадавшего после травматического воз­действия; 

- следует обратить внимание на характерные жалобы постра­давших,  к которым относятся:   слезотечение, боль, резь и жжение в глазах, светобоязнь и снижение остроты зрения; 

- изучение объективных клинических проявлений поражений глаз, к которым относятся:  инъекция конъюнктивы, гиперемия и отек век, эрозии роговицы, блефароспазм,  отек, язвы и помутнение рого­вицы, снижение остроты зрения; 

- взятие смывов с кожи лица и век марлевым тампоном,  смо­ченным этиловым спиртом,  с последующим направлением на судеб­но-химическое исследование для определения природы ирританта; 

- в необходимых случаях обследование пострадавших прово­дить с участием врача-офтальмолога. 

Важным моментом для определения расстояния выстрела явля­ется обнаружение инородных микрочастиц - продуктов выстрела и причиненных ими локальных повреждений роговицы и конъюнктивы,  представленных зонами сдавления, ссадинами и повреждениями собс­твенного вещества этих оболочек.  При этом определение зон сдав­ления и дефектов эпителия (ссадин) при отсутствии повреждений стромы в роговице и конъюнктиве указывает на расстояние выстре­ла в пределах 150 см;  наличие ран роговицы и конъюнктивы,  в том числе поверхностных (неполных) внедрений частиц в строме конъ­юнктивы, а также касательных повреждений конъюнктивы свидетель­ствует о расстоянии выстрела в пределах 100 см;   обнаружение по­верхностных внедрений в строме роговицы и касательных поврежде­ний последней,  а также глубоких (полных) внедрений в конъюнкти­ве,  в том числе возникших после ударов частиц под острым углом,  соответствует расстоянию выстрела в пределах 50 см;   определение глубоких внедрений в роговице указывает на расстояние выстрела в пределах 40 см и наличие глубоких боковых внедрений (после ударов под острым углом) является маркером расстояния 25 см. 

Для решения вопроса о расстоянии выстрела обязательными также являются экспериментальные отстрелы из предполагаемого экземпляра оружия представленными патронами с последующим про­ведением сравнительного исследования. 

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза при поражени­ях органа зрения,  причиненных выстрелами из газового короткост­вольного оружия штатными патронами,  должна проводиться на осно­вании комплекса данных, имеющихся в распоряжении судебно-меди­цинского эксперта (предварительные данные,  результаты клини­ческого обследования,  стереомикроскопическое исследование),  и лабораторных методов диагностики (судебно-химическое,  меди­ко-криминалистическое исследования). 

Оценка тяжести вреда здоровью проводится по следующим кри­териям:  длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности, утрата зрения и неизгладимое обезображение ли­ца. 

 наверх

БЫХОВСКАЯ

Ольга Александровна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ  ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО

ГОРОДА

14.00.24 - судебная медицина

14.00.33 - общественное здоровье и     здравоохранение

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

     Научные руководители:

     Доктор медицинских наук, профессор Бабаханян Роберт Вардгесович

     Доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие новых Уголовного (1996) и Гражданского(2000) кодексов, ряда Федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и др. способствовали возрастанию  нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи.

            В последние годы в нашей      стране отмечается резкий рост числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников, вследствие оказания некачественной медицинской помощи (Гедыгушев И.А. с соавт.,2000; ЕрофеевС.В.,2000;Петрова Н.Г.,2000; Томилин В.В. с соавт.,2001).

            В 1999г. в территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы  Российской Федерации произведено 14357 особо сложных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, в том числе 1490 экспертиз по делам о правонарушениях медицинских работников(Томилин В.В.,2001).

            Как отмечает С.В. Ерофеев(2000) актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась , а недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и судебно-медицинская практика, а также сфера медицинского страхования.

 В настоящее время одним из актуальных вопросов судебно-медицинской практики является изучение влияния дефектов оказания медицинской помощи на здоровье пациентов и выявление наиболее частых предпосылок и причин профессиональных правонарушений медицинских работников. Судебно-медицинская практика нуждается в разработке методических указаний по проведению комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Подобные работы могут способствовать улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению.

Все изложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования и определяет его цель и задачи.

Цель исследования

Цель исследования заключается в выявлении удельного веса, динамики и характера дефектов оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге по делам о привлечении к уголовной и гражданской ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения и разработке методики производства судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Задачи исследования

Основными задачами исследования являлись:

1.Установить удельный вес, динамику и характер дефектов оказания медицинской помощи, в случаях привлечения медицинского персонала к уголовной или гражданской  ответственности за профессиональные правонарушения, по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 1987-2000 годы.

2.Исследовать и систематизировать дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах ее оказания, являющихся предметом судебно-медицинской экспертизы, среди различных врачебных специальностей и оценить их влияние на состояние здоровье пациентов.

3.Установить роль и значимость комиссионных судебно-медицинских экспертиз при рассмотрении дел, связанных с дефектами, допущенными при оказании медицинской помощи на достационарном и стационарном этапах лечения.

4.Обосновать методические подходы для установления процента утраты профессиональной трудоспособности по последствиям дефектов медицинской помощи и травм на фоне предшествующей патологии.

5.Разработать и обосновать практические рекомендации по совершенствованию методики производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников в Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга.

Научная новизна

  Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в следующем:

- установлены удельный вес, динамика и характер дефектов оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге за 1987-2000 годы;

- выявлены, изучены и систематизированы   наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах ее оказания у врачей различных специальностей, проведена оценка их влияния на состояние здоровья пострадавших;

-установлены конкретные дефекты медицинской помощи и неблагоприятные исходы в связи с ними на достационарном и стационарном этапах ее оказания, определена роль и значимость комиссионных судебно-медицинских экспертиз в плане профилактики подобных правонарушений;

- разработаны и обоснованы рекомендации к установлению процента утраты профессиональной трудоспособности по последствиям дефектов медицинской помощи и травм на фоне предшествующей патологии.

-разработаны и практические рекомендации по совершенствованию организации работы отдела сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга в случаях проведения комиссионных экспертиз в связи с профессиональными правонарушениями медицинского персонала.

Практическая значимость

На основании изучения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по обвинению медицинских работников в профессиональных правонарушениях проанализированы и систематизированы основные причины их возникновения.

Выявлены наиболее типичные причины дефектов оказания медицинской помощи среди врачей различных специальностей.

Создан банк данных наиболее часто встречающихся дефек­тов оказания медицинской помощи среди врачей различных специ­альностей. Целью его создания является  выработка мероприятий по предупреждению допускаемых медработниками  дефектов   и повышение качества оказания  медицинской по­мощи населению.

Обоснована необходимость взаимодействия с органами управления здравоохранением по выявлению и анализу  дефектов оказания медицинской помощи, прежде всего, среди хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов и стоматологов, устанавливаемых в процессе судебно-медицинских экспертиз с целью их профилактики. Сгруппированы и проанализированы исходы дефектов оказания медицинской помощи . разработаны практические рекомендации по совершенствованию организации и методологии проведения судебно-медицинских экспертиз , связанных с привлечением к уголовной  или гражданской ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Создание базы данных на региональном уровне (Санкт-Петербург) по дефектам, допущенным при оказании медицинской помощи гражданам в различных медицинских учреждениях по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

2.Комплексный анализ судебно-медицинских экспертиз по обвинению медицинских работников с целью выявления наиболее типичных дефектов медицинской помощи для их систематизации, а также установление причинной связи  между дефектами в оказании медицинской помощи и неблагоприятными исходами.

3.Роль и значение комиссионных судебно-медицинских экспертиз и разработка мер по предупреждению конфликтных ситуаций при возникновении уголовных и гражданских дел по обвинению медицинского персонала.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции стран Балтийского региона»Перспективы обучения и работы врачей общей практики» ( Санкт-Петербург, 1993); на научно-практических конференциях и заседании методического совета Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга(1996,1998;2001); на V пленарном заседании Санкт-Петербургского общества судебных медиков (1997); на IV съезде Российской Ассоциации стоматологов (Москва, 1998); на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения, а также кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ (2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано  22  научные статьи и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения ,пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 19    таблицами и 2 схемами. Список литературы включает 180 отечественных     и 14 иностранных источников.

Объектами исследования явились 753 заключения (акта) комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с обвинением меди­цинских работников в профессиональных правонарушениях по данным архивного материала отдела сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы за 1987-2000 годы.

Из общего количества анализируемых случаев 495 (67,5%) экс­пертиз являлись результатом собственных наблюдений автора.

Изучение объектов исследования проводили с помощью те­матической карты включающей данные из судебно-медицинских заключений ( экспертиз трупов), данные из экспертиз и актов обследований потерпевших; результаты дополнительных исследований, инструктивные документы, выписки из материалов уголовных и гражданских дел, выводы клинико-анатомических конференций и др.

Для исследования  материала разработаны поисково-диагностические карты, содержащие 87 позиций, которые были систематизированы в следующие основные группы  дефектов оказания медицинской помощи специалистами различного профиля ( хирурги, терапевты, акушеры-гинекологи, стоматологи и др.) на достационарном и стационарном этапах лечения.

     По аналогичной схеме параллельно с целью установления степени утраты профессиональной трудоспособности у пострадавших по последствиям дефектов оказания медицинской помощи и травм на фоне предшествующей патологии проваеден анализ  25 заключений судебно-медицинских экспертных комиссий по материала Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга.

     Изучение материала проводилось с применением следующих методов исследования: анкетирование, интервьюирование и выкопировки сведений из первичного материала.

На этапе сбора данных использовалась комбинация методов анкетирования и интервьюирования. Метод направлен на систе­матизацию жалоб потерпевших, с целью упрощения их последую­щей формализации. Полученные нами данные были сгруппированы, проанализированы и закодированы. Затем в программе ACCESS 97 в среде Microsoft Windows 97 OSR 2.1 RUS формировалась база данных (Коупстейк С.,1998).

В соответствии с задачами исследования и учитывая харак­тер материала для статистической обработки полученных данных использовались как параметрические,  так и непараметрические методы:  расчет  среднего  арифметического,  средней  ошибки средней  арифметической;  сравнение достоверности различий средних значений по критерию Стьюдента, сравнение распреде­лений по критерию X² .

Для установления наличия, характера и силы взаимовлия­ний изучаемых параметров использованы методы однофакторного дисперсионого анализа (Алексеева Л.А. с соавт., 1997).

Расчеты производились на персональном компьютере IBM P-4-1400 Socket-478. Для расчета параметрических критериев использовали программу EXCEL 97, входящей в пакет Microsoft Offisce 97 Professio­nal, данные в которую вводили из ранее сформированной базы данных в программе управления базами данных ACCESS 97.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

     Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в условиях крупного города показал, что их доля в структуре проведенных комиссионных экспертиз за изученный период времени увеличилась с 24,3% до 44,1%. Из общего числа проведенных судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников в 82,9% случаев, они проводились по материалам уголовных дел и только в 17,1% - по гражданским исковым делам. Однако, в последние годы (1998-2000) отмечается тенденция к преобладанию (примерно в 2 раза) экспертиз, назначаемых по гражданским делам (38% по уголовным и 62% по гражданским делам).

В изучаемых случаях наиболее часто - в 47,2% наблюдений отмечались дефекты лечения, в 31,5% - дефекты диагностики и в 6,3% - организационные дефекты при оказании медицинской помощи (рис.1).

На достационарном этапе преобладали такие дефекты медицинского обслуживания, как неадекватная диагностика (53,9%) и поздняя госпитализация (25,0%). В структуре специалистов, допустивших дефекты, преобладали терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги.

Дефекты диагностики были обусловлены, главным образом, недостаточным обследованием (40,2%). В 34,0% случаев имела место неправильная (запоздалая) диагностика.

Основными дефектами лечения являлись его недостаточный объем (47,4%) и неправильно выбранный метод (28,9%).

В стационаре большую значимость имели дефекты лечения (54,9%), по сравнению с диагностическими (45,1%).

Первые ранговые места в структуре специалистов, допустивших дефекты, принадлежали хирургам и акушерам-гинекологам.

Основными дефектами диагностической работы являлись запоздалая диагностика (37,4%) и недостаточный объем обследований (32,9%); лечебной - запаздалое начало лечения (23,3%), недостаточный контроль и наблюдение за больными (17,5%).

Основным дефектом лечения (31,5% в общей структуре и 60,7% в структуре дефектов лечения) являлась поздняя госпитализация. Значительно меньшим был удельный вес таких дефектов, как недостаточный объем лечения (7,4% и 14,3%), неправильно выбранный метод лечения и осложнения адекватно проведенного лечения (по 5,6%), запоздалое лечение (1,9%).

В целом за анализируемый период преобладающее число дел (75.5%) по поводу дефектов медицинской помощи возникало в отношении терапевтов (42,5%), хирургов (19,8%) и акушеров-гинекологов (13,2%).

В большинстве случаев (72,9%) выявленные дефекты влияли на исход заболевания (травмы). Максимальной (100%) была доля дефектов, приведших к летальному исходу, у анестезиологов и реаниматологов. Наибольшим (78,3%) был данный показатель в случае совместного наблюдения за больными врачами поликлиник и стационаров.

При анализе дефектов ведения беременных, рожениц и детей в стационаре обращает на себя внимание значительная доля случаев (33,1%), когда в ведении пациентов принимали участие несколько специалистов. Почти половина (42,5%) дефектов отмечалась на акушеров-гинекологов, меньшим был удельный вес врачей других специальностей.

            Дефекты лечения несколько преобладали над дефектами диагностики, однако это было характерно не для всех специалистов. Так, если у инфекционистов присутствовали только дефекты лечения, преобладали они также у анестезиологов - реаниматологов , педиатров, среднего медицинского персонала, а также в случаях ведения пациента несколькими специалистами, то для терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов более характерными были ошибки диагностики.

          Среди дефектов диагностики основными являлись позднее установление (или не установление) диагноза и связанное с этим запоздалое начало лечения, а также  недооценка тяжести состояния пациента; меньшей была доля таких дефектов, как недостаточное обследование, несвоевременное проведение консультации.

          В структуре дефектов лечения преобладали случаи неадекватного оказания анестезиологического пособия и реанимации. Далее следовали недостаточный объем лечения, неправильный выбор его метода, дефекты оперативного пособия, недостаточный контроль за состоянием пациентов, несвоевременный (необоснованный) перевод или выписка больных из стационара.

            Учитывая, что за последние годы в Санкт-Петербурге увеличилось число судебных исков в отношении врачей-стоматологов (если в 1994-95 гг. на их долю приходилось менее одного процента из общего числа исков против врачей, то в 1996 г. их доля увеличилась до 14,7%, а в 1997 г. - до 17,8%), нами был проведен углубленный анализ результатов судебно-медицинских экспертиз по запросу судов в отношении врачей-стоматологов.

Результаты исследований показали, что качество медицинской помощи не отвечало требуемому стандарту по вине врача-стоматолога в 80% случаев. Преимущественно ошибки возникали в процессе лечения зубов по поводу кариеса и его осложнений, а также при протезировании зубов.

Среди наиболее частых дефектов в стоматологической практике можно отметить следующие:

- недостаточная полнота обследования больных, в частности, проведение рентгенологического обследования только в одной проекции;

-  отсутствие многофакторного анализа клинической картины заболевания;

- отсутствие учета особенностей состояния здоровья больного, перенесенных ранее и сопутствующих заболеваний;

-  недостаток специальных знаний и опыта в лечении отдельных заболеваний.

При этом ошибки в диагностике вели к выбору неправильной тактики лечения и развитию осложнений.

            В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливалось наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания. Известно, что неблагоприятный исход для здоровья и жизни больного может быть обусловлен не только неправильными действиями (или бездействием) медицинского работника, но и такими объективными обстоятельствами, как тяжесть заболевания или травмы, особенности их течения, декомпенсация вследствие необратимых изменений в организме и др.

            В проанализированных нами случаях отмечалась значительная разница в показателях как наличия дефектов, так и их влияния на исход заболевания или травмы. В частности, можно отметить, что доля установленных дефектов была наибольшей в 1994 и 1995 гг. Удельный вес дефектов, которые непосредственно привели к развитию неблагоприятного исхода, в среднем составил 17,9% и был наибольшим в 1997 и 1998 гг. (составив и даже превысив треть всех случаев).

            Доля дефектов, способствовавших развитию неблагоприятного исхода, в среднем составила 43,5% и была наибольшей в 1994 и 1995 гг. К числу таких дефектов были отнесены несвоевременная или неправильная диагностика заболеваний, повлекшие за собой неадекватное лечение.

            Наибольшей была доля случаев, когда выявленные дефекты не повлияли на исход заболевания, в 1992 и 1996 гг., в среднем же такие дефекты составили 25,8% (рис.2)

                        В целом можно отметить, что в большинстве изучааемых случаев (72,9%) выявлены дефекты в оказании медицинской помощи больным, которые непосредственно привели, или способствовали неблагоприятному исходу (смерти больного, временному или стойкому нарушению состояния здоровья). Во всех случаях дефекты способствовали или привели к ухудшению здоровья пациентов  при оказании медицинской помощи средним медицинским персоналом, педиатрами, отолярингологами, невропатологами, представителями нетрадиционной медицины. Наиболее тяжелые последствия (приведшие к летальному исходу) отмечались у врачей анестезиологов. Значительным (95,0%) был этот показатель в случаях лечения, проводимого несколькими специалистами, причем допущенные ими дефекты в 70,0% способствовали, а в 25,0% привели к развитию летального исхода. Далее по величине данного показателя следуют акушеры-гинекологи (дефекты их помощи в 40,0% случаев способствовали, а в 22,3% привели к летальному исходу). У стоматологов этот  показатель составил 75,0%, причем в половине случаев выявленные дефекты привели к летальному исходу. У врачей скорой помощи дефекты в медицинском обслуживании в 72,7% случаев привели к ухудшению здоровья (9,1%) и способствовали наступлению смерти (63,6%). Далее следуют хирурги (65,5%), терапевты (58,8%), среди которых в значительном проценте случаев (55,9%) отмечается связь допущенного дефекта с последующим развитием летального исхода; психиатры-наркологи (50,0%). Таким образом, наиболее опасными (непосредственно приведшими к смерти) были дефекты, допущенные анестезиологами, стоматологами, средним медицинским персоналом.            Основными дефектами, приведшими к летальному исходу у данного контингента пациентов, были:

- неправильная интубация и проведение ИВЛ;

- неправильное введение препаратов;

- переливание гемолизированной крови;

-развитие токсико-анафилактического шока при проведении местной анестезии лидокаином;

- неправильное оказание операционного пособия ;

- осложнения катетеризации подключичной вены .

 Дефектами, способствовавшими наступлению смерти и приведшими к расстройству здоровья, были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная (как по объему, так и по составу вводимых препаратов) терапия, поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи. Как правило, вышеперечисленные дефекты допускались у беременных с осложненным течением беременности и родов (поздние токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты и т.д.), сочетание беременности, инфекционных и других заболеваний (ОРЗ, аппендицит, менингоэнцефалит). К стойкому расстройству здоровья в основном, приводили дефекты операционного пособия, в результате которого повреждались органы: матка, прямая кишка, мочеточник (при производстве абортов), повреждение звукопроводящей системы среднего уха при лечении гнойного отита.

         Проведенный анализ показал, что до 1993 года примерно в трети случаев претензии к медицинским работникам были не обоснованы, то есть в ходе проведения комиссионных экспертиз дефекты оказания медицинской помощи не устанавливались. Однако, начиная с 1994 до 1998 года процент выявления экспертными комиссиями дефектов оказания медицинской помощи был достаточно высоким и колебался от 75,5% до 95,5%.В 1999-2000 годах дефекты медицинской помощи выявлялись примерно в половине экспертиз(52,5-55,5%), что может свидетельствовать о том, что претензии к медицинским работникам не всегда обоснованны.

В тоже время приведенные данные свидетельствуют о том, что обвинения медицинских работников в ненадлежащем оказании медицинской помощи имеют достаточные основания. В ряде случаев, когда комиссия не установила дефектов оказания медицинской помощи, обращает на себя внимание тот факт, что жалобы истцов чаще всего были обусловлены нарушением медицинскими работниками принципов этики и деонтологии. Поводами к жалобам были: грубое отношение, невнимание, нежелание разъяснить больному (родственникам) причину заболевания, а в ряде случаев - отрицательные высказывания или оценки, которые давались врачом в присутствии больного или родственников в отношении коллег, проводивших предшествующее лечение.

 Судебно-медицинская экспертиза по определению степени утраты профессиональной трудоспособности является одним из важных и трудных вопросов в практике работы отдела особо сложных экспертиз.

Вместе с тем, в настоящее время не существует нормативных документов по организации и методике проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях установления степени утраты профессиональной трудоспособности, у граждан, получивших увечье не при исполнении трудовых обязанностей.

            Отличительной особенностью предлагаемой нами методики установления процента утраты профессиональной трудоспособности по последствиям некачественной медицинской помощи является определение, в первую очередь, причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в конкретном медицинскими учреждении и развившимся у обследуемого неблагоприятным исходом - стойкой утратой общей трудоспособности. Важным моментом является определение прямой или непрямой связи между  дефектом медицинской помощи и утратой трудоспособности, так как от этого зависит размер утраты профессиональной трудоспособности. При установлении прямой причинной связи между дефектом медицинской помощи и утратой трудоспособности, процент утраты профессиональной трудоспособности определяется полностью в соответствии с «Правилами», утвержденными Постановлением Правительства РФ №789 16.10.2000г.

 При установлении непрямой причинной связи между утратой трудоспособности и дефектами медицинской помощи, то есть когда дефекты не сами по себе привели к утрате трудоспособности, а только в сочетании с другими факторами могли способствовать неблагоприятному исходу, предлагаем определять утрату профессиональной трудоспособности в зависимости от количества и значимости факторов, способствовавших неблагоприятному исходу и от роли дефекта медицинской помощи, которую он сыграл в неблагоприятном исходе ( 1/2- при наличии дефекта медицинской помощи и 1 отягощающего фактора, при наличии 2 или 3 отягощающих факторов - 1/3-1/4 части от совокупного процента утраты профессиональной трудоспособности). К  таким факторам относятся: индивидуальные особенности организма, сниженный иммунитет, наличие очагов хронической инфекции, несоблюдение потерпевшим режима, невыполнение назначенного лечения и др.(рис.4).

Рис. 4. Определение процента утраты профессиональной трудоспособности при некачественной медицинской помощи с учетом отягчающих факторов.

           Многолетний опыт работы комиссии по определению состояния здоровья и утраты трудоспособности свидетельствует о необходимости иметь в штате крупных территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации, где назначаются экспертизы по определению утраты трудоспособности и состояния здоровья, специалистов, обладающих знанием судебной медицины и медико-социальной экспертизы. Наличие постоянных экспертов в штате Бюро, а не привлечение их в качестве врачей-консультантов, как это практикуется в других территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы, позволяет решать качественно и в кратчайшие сроки  сложные вопросы, касающиеся врачебно-трудовой экспертизы, применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы.

Результаты исследования  позволили создать  банк данных, объединяющий встречающиеся дефекты оказания медицинской помощи в лечебно профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, допускаемых врачами различных специальностей. Содержащиеся в  нем данные окажут целенаправленную помощь органам здравоохранения и судебно-медицинским экспертным комиссиям при решении  вопросов, возникающих в случаях регистрации, анализа и оценки качества оказания медицинской помощи. Анализ дефектов и информация всех заинтересованных медико-социальных структур, может оказать помощь органам практического здравоохранения в деле профилактики подобных дефектов.

Таким образом, результаты исследований показали, что в большинстве случаев претензии, высказанные больными или их родственниками, оказались обоснованными, то есть имели место дефекты в оказании медицинской помощи на всех ее этапах. При этом на догоспитальном этапе преобладали дефекты в диагностике, в стационаре - в  лечении. Характер дефектов отличался в разных медицинских учреждениях и у разных специалистов. Выявленные дефекты в большинстве случаев непосредственно приводили и способствовали развитию летального исхода или ухудшению состояния здоровья больных.

В Ы В О Д Ы

1.       Комиссионныне экспертизы, сваязанные с правонарушениями медицинских  работников,  проведенные в Санкт-Петербурге в период с 1987 по 2000 год. Составили значительную часть ( в среднем 42,6%) от общего числа комиссионных судебно-медицинских экспер­тиз. При этом в 85,0% случаев были установлены дефекты в оказании ме­дицинской помощи.  В настояще время имеется тенденция к значительному увеличению количества экспертиз в отношении медицинских работников по гражданским исковым делам. Если в период с 1987 по 1997 гг. их доля с оставляла около 17% (большинство экспертиз более 82% проводились по уголовным делам), то  в период с 1998 г. по  2000 г. их доля   достигла 62%.

2.       В последние годы возросла роль и значимость комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в ходе которых устанавливаются дефекты оказания медицинской помощи и в связи с ними квалифицируется вред здоровью, что связано с ежегодно возростающим количеством  гражданских исков к медицинским работникам (учреждениям).

Анализ выявленных дефектов медицинской помощи  позволит органам здравоохранения улучшить качество оказания  лечебно-профилатической помощи населению.

3.        Дефекты оказания медицинской помощи допускаются примерно в 2 раза чаще в стационаре, чем на достационарном этапе  лечения( соответственно 344 и 180 дефектов). При этом, в целом   среди изученных случаев преобладали  дефекты лечения (47,2% ) над  дефектами в диагностическом процессе (31,5%).

4. На достационарном этапе основную долю составили  случаи неправильной диаг­ностики (53,9%) и поздней госпитализации (25,0%). На этом этапе наиболее часто допускали дефекты терапевты (27,7%), акушеры-гинекологи (17,2), хирурги (11,8%). Случаи, когда больных  вели несколько специалистов составили 19,4%  наблюдений. В  структуре  дефектов диагностики почти четверть (24,7%) составила доля  случаев ведения больных несколькими специалистам. В то же время   среди  дефектов лечения доля  случаев ведения больных несколькими специалистами  была минимальна (10,5%).  

 Причинами дефектов диагностики наиболее часто служили недостаточное обследование (40,2%); неправильная или запоздалая диагностика отмечены в 34,0% случаев. Основными дефектами лечения явля­лись его недостаточный объем (47,4%) и неправильно выбранный метод (28,9%) лечения.

5. В условиях стационара более половины(54,9%) составили дефекты лечения, а дефекты диагностики отмечались в 45,1%. Причем преобладали дефекты, допускаемые хирургами (29,1%) и акушерами-гинекологами (17,4%). Среди причин де­фектов диагностики преобладали запоздалая диагностика (37,4%) и недостаточный объем обследования (32,9%). Среди дефектов лече­ния преобладали запоздалое его начало (23,3%), а также недоста­точный контроль и наблюдение за больными (17,5%).

6. В значительном числе случаев (24,8%) дефекты медицинс­кой помощи были связаны с ведением беременных женщин, рожениц и детей.

7. В подавляющем большинстве случаев (72,9%) выявленные дефекты неблагоприятно повлияли на исход заболевания (травмы). Наиболее тяжелые последствия, приведшие к летальному исходу, отмечались у врачей анестезиологов. Значительным (95,0%) этот  показатель был в случаях ведения больных несколькими  специалистами различного профиля, причем допущенные ими дефекты в 70% способствовали, а в 25% привели к развитию летального исхода.  Выявленные у акушеров-гинекологов дефекты медицинской помощи в 40,0% случаев способствовали, а в 22,3% привели к летальному исходу. У врачей скорой помощи дефекты в медицинском обслуживании  повлияли на исход в 72,7% случаев, из них привели к ухудшению здоровья в 9,1% и способствовали наступлению смерти в 63,6%. Далее следуют хирурги (65,5%), терапевты (58,8%), среди которых в значительном проценте случаев (55,9%) отмечается связь допущенного дефекта с последующим развитием летального исхода.

8. Разработана методика установления процента утраты про­фессиональной трудоспособности по последствиям некачественной медицинской помощи или травмы на фоне предшествовавшей патоло­гии.  При установлении процента утраты профессиональной трудоспособности по последствиям дефектов медицинской помощи и травм на фоне предшествующей патологии необходимо учитывать количество значимых отягощающих факторов, которые в сочетании с дефектами медицинской помощи или с травмой привели к потере трудоспособности. В случае одного значимого отягощающего фактора предлагаем устанавливать 1/2 от совокупного процента утраты профессиональной трудоспособности, в случае двух - 1/3,  при трех отягощающих факторах – 1/4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     Проведенные исследования позволили разработать методическую схему при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях правонарушений медицинских работников по материалам уголовных и гражданских дел.

При квалификации вреда здоровью в связи с дефектами оказания медицинской помощи необходимо устанавливать причинно следственную связь между допущенными дефектами и неблагоприятным исходом. Оценку вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи необходимо проводить только при наличии прямой причинной связи  между неблагоприятными исходом и дефектом медицинской помощи (когда дефект явился причиной, а не условием для возникновения неблагоприятного исхода).

 Разработанные в ходе исследования первичные учетные документы могут применяться в работе бюро судебно-медицинской экспертизы в случаях рассмотрения дел связанных с правонарушениями медицинских работников. При изучении представленных медицинских документов необходимо запрашивать и  исследовать последние, отображающие состояние пострадавшего (больного) до  и после травмы (заболевания),  с целью выявления предшествующей патологии и индивидуальных особенностей организма, влияющих на течение травмы (заболевания). Необходимо исследовать данные дополнительных исследований (рентгенограммы, номограммы и др.) в динамике травмы (заболевания) и до нее. Для улучшения качества и сокращения сроков проведения судебно-медицинских экспертиз, связанных с установлением утраты трудоспособности и определением состояния здоровья целесообразно в отделах сложных экспертиз крупных территориальных бюро, где проводятся подобные экспертизы, ввести штатные единицы врачей невропатолога, хирурга, окулиста, терапевта. Для объективизации экспертизы необходима разработка стандартов оказания медицинской помощи, в первую очередь:

-                      скорой и неотложной (при основных патологических состояниях);

-                      беременным и роженицам;

-                      в стационаре при ведении больных с основными нозологическими формами.

Разработаны практические рекомендации по совершенствованию производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников.