ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ……………….. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ Исследование представленных документов и обсуждение. Согласно содержащимся в представленном  Заключении эксперта данным,   В. поступила в  клинику 25.02.2000 г с  диагнозом острый холецистит. При поступлении  установлен диагноз: Желчно-каменная болезнь. Обострение хронического калькулезного холецистита. Согласно записям в истории болезни №… В. перенесла в 1986 г. аппендэктомию с осложнениями в виде инфильтрата в брюшной полости и образования лигатурного свища. В 1987 г. сделана операция кесарева сечения.  В период с 25.02 по 5.03.2000 г. Проводилась активная  инфузионная терапия. 25.02.2000 г выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором выявлено: увеличенный в размерах желчный пузырь с отчетливыми стенками, в просвете пузыря одиночный конкремент диаметром около 1,3 см, подвижный; холедох 0,4х0,5 см. После проведения консервативной терапии больной рекомендовано оперативное лечение. Показанием к операции явились частые обострения хронического калькулезного холецистита. 6.03.2000 г произведена операция лапароскопической холецистэктомии, дренирования брюшной полости.  Операция выполнена по общепринятой для лапароскопической холецистэктомии методике (Таб. 1).  Приведенное в таб.1 сопоставление  показывает, что операция лапароскопической холецистэктомии В.  была произведена в полном соответствии  с принятой  техникой   выполнения  таких  операций,  с соблюдением всех  этапов и необходимых  действий. Таблица 1. Сопоставление техники операции лапароскопической холецистэктомии, произведенной В. 6.03.2000 г. с общепринятой  и описанной в медицинской литературе техникой подобных операций Основные этапы  эндоскопической (лапароскопической) холецистэктомии По литературным данным (М.И.Филимонов, 2003; При проведении операции В. 1. Создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов В протоколе этап не описан* 2. Ревизия брюшной полости Под эндотрахеальным наркозом произведена обзорная лапароскопия органов брюшной полости** 3. Выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; Желчный пузырь фиксирован 2 грасперами, с помощью электрохирургического крючка рассечена брюшина в зоне кармана Гартмана и выделен проток. Произведено клипирование протока  и артерии с последующим пересечением между клеммами. 4. Выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости Желчный пузырь выделен из ложа (с техническими сложностями  из-за воспалительного спаечного  процесса) и удален через умбиликальный разрез. Дополнительный гемостаз ложа удаленного желчного пузыря. 5. Установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Дренирование брюшной полости хлорвиниловой трубкой. *- Этап не описан в связи с тем, что рассечение передней брюшной стенки, поступление при этом воздуха в полость брюшины (пневмоперитонеум)  являются  стандартными манипуляциями  при всех лапароскопических  исследованиях и операциях. **- При лапароскопии было выявлено: желчный пузырь 15х6 см, напряжен, отечен, выраженные сращения в области шейки; массивные сращения в малом тазу; гепатодуоденальная связка деформирована, сращения, холедох до 5 мм. Однако в ходе операции возникли технические трудности, обусловленные выраженными  сращениями  в области шейки желчного пузыря, деформацией  гепатодуоденальной связки  за счет сращений.  Согласно данным специальной литературы, выявленные у В.  сращения (спайки) и деформация гепатодуоденальной связки  являются основными причинами  послеоперационных осложнений (Шалимов А.А. с соавт., 2001;Филимонов М.И, 2003). По мнению этих авторов наиболее частыми осложнениями после лапароскопической холецистэктомии являются кровотечение в брюшную полость, пересечение холедоха, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойные процессы в зонах вмешательства. Частота повреждения желчных протоков  при лапароскопической холецистэктомии  в различных  клиниках составляет  от 0,3 до  3% от числа выполненных операций  (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Johnson S.R., 2000).  Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне (в области,  ограниченной печенью и 12-типерстной кишкой). По данным Б.Ф.Шевченко (2004) выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны, стали причиной повреждений желчевыводящих путей  в 58,7% случаев этих осложнений. Таким образом, учитывая наличие выраженного спаечного процесса у В., можно высказаться о том,  что именно этот процесс послужил  объективной причиной  операционного осложнения – повреждения общего печеночного протока. Следует пояснить, что спаечный процесс и  наличие воспалительного инфильтрата изменяют взаиморасположение протоков и сопровождающих их кровеносных сосудов, могут приводить  к сращению их стенок, что существенно затрудняет выделение сосудов и желчевыводящих путей и не позволяет проследить их ход на всем протяжении. Кроме того, у В. имелась такая особенность развития, как сравнительно короткий холедох. Длина ее у больной составляла 0,5 см, тогда как в среднем его длина составляет около 3,5 см (рис. 1). Данная особенность приводит к существенному сужению зоны операции и способствует возникновению дополнительных технических трудностей при проведении операции. Также нельзя не отметить и  то, что у В. после перенесенной ей в  1986 г. аппендэктомии имело место  осложнение в виде образования лигатурного свища, то есть повреждения стенки органа в  месте наложения лигатуры (перевязки). Такое осложнение нередко обусловлено особенностями  организма – нарушениями трофики (питания) органов. Наличие в прошлом такого осложнения позволяет  предполагать возможность развития у В. повреждения общего печеночного протока вследствие незначительного воздействия, возможно и не приведшего изначально к сквозному повреждению стенки. Таким образом, имевшееся у В. повреждение общего желчного протока является осложнением операции, обусловленным  спаечным процессом и особенностями организма больной. Оценка  выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы.  Нельзя согласиться с ответом на вопрос №3, в котором указывается на то, что имело место нарушение «технологии операции», заключающееся в повреждении общего желчного протока, поскольку понятие «технология» в данном случае подразумевает определенную последовательность действий. В выводах не указывается, какие конкретно действия были проведены ненадлежащим образом, то есть собственно нарушение технологии операции в выводах не указывается. Также в ответе на вопрос №25 не указан характер причинной связи между проведенным оперативным вмешательством и развившимся осложнением. В данном случае, развитие осложнения не связано с нарушением  технологии операции, что не позволяет говорить о наличии прямой причинной связи неправильных действий медицинских работников с развившимся осложнением. ВЫВОДЫ На основании изучения представленных документов можно сделать следующие выводы: Проведенная 6.03.2000 г. В. операция лапароскопической холецистэктомии выполнена технически правильно, то есть с соблюдением всех этапов операции и проведением всех необходимых действий. При проведении операции имелись технические трудности,  обусловленные  спаечным процессом, наличием воспалительных инфильтратов, особенностями   строения желчевыводящих путей, и проявляющиеся: -  в изменении взаиморасположения отделов желчевыводящих путей и сосудов; - в  ограничении доступа к отдельным структурам; - в сужении зоны операции; - в ограничении   визуального контроля за рядом действий.   Указанные трудности явились факторами, способствовавшими развитию осложнения – повреждения общего печеночного протока.  Наличие этих факторов не позволяет поставить  развитие осложнения в прямую причинную связь с проведенной операцией, поскольку, даже предполагая  возможность развития подобного осложнения,  врачи, проводившие операцию, находились в условиях, не позволяющих  предотвратить его наступление. Подписи  Приложение на 2-х листах Приложение 1. Список литературы Приложение 2. Схема строения желчевыводящих путей и  некоторых этапов операции холецистэктомии