| |
Главная | Диссертации | |
Оксана Евгеньевна
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОМ ГАДЮКИ
ОБЫКНОВЕННОЙ
14.00.20 – токсикология
14.00.24 – судебная медицина
А в т о р е ф е р
а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2000
Работа
выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова и в
Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Научные руководители:
доктор медицинских наук
В.В.Шилов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Л.А.Муковский
доктор медицинских наук Ю.А.Молин
Ведущее учреждение – Санкт-Петербургская
государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова
Защита диссертации
состоится «__»__________2000г. в___ часов
На заседании
Диссертационного Совета
К 074.13.01. Института токсикологии МЗ РФ по адресу: 193019,
Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 1.
С диссертацией можно
ознакомиться в библиотеке Института токсикологии МЗ РФ.
Автореферат разослан
«___»___________2000г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
кандидат медицинских
наук
Т.Н.Саватеева
Актуальность темы
В
настоящее время во многих странах мира отмечается значительное увеличение
острых отравлений, возникающих вследствие укусов ядовитыми змеями. Ежегодно
получают укусы более 10 млн. человек, при этом смертность варьирует от 20 до
100 тыс (Бабаев О.Г. с соавт., 1998; Алтунян В.Л., 1998;
Лужников Е.А. с соавт., 2000; Руководство по
медицине, 1997; White J., 1994).
Среди ядовитых змей одним
из наиболее распространенных является семейство гадюковых
(Viperidae), основной представитель которого гадюка обыкновенная
(Vipera berus) широко распространена в странах
Европы, в том числе и Российской Федерации (Сосновский
И.П., 1983; Жизнь животных, 1985; Carlsson M. et al., 1998). Смертность от укусов гадюк
среди взрослого населения колеблется в пределах 2-12%, а у детей она бывает
выше и достигает 25% (Исхаки Ю.Б. с соавт., 1968; Парменов В.И., 1968; Лудевиг
Р. с соавт., 1983).
Следует отметить, что в
настоящее время существует незначительное количество работ о составе, механизме
действия, патогенезе и диагностике отравлений змеиными ядами, в частности, и зоотоксином гадюки обыкновенной (Баркаган
З.С. с соавт., 1967; Бердыева А.Т., 1974; Султанов
М.Н., 1977; Бабаев О.Г. с соавт., 1983; Орлов Б.Н. с соавт., 1990).
Вместе с тем всестороннее
изучение влияния офидиотоксина на организм человека
представляет не только теоретический, но и практический интерес. Однако, до сих пор не разработаны судебно-медицинские
диагностические критерии отравлений зоотоксином
гадюки обыкновенной. Количественное химическое определение змеиного яда в
органах и тканях организма не представляется возможным из-за отсутствия методик
и соответствующей современной аппаратуры; нет сведений о морфофункциональных
изменениях внутренних органов в случаях смертельных отравлений ядом этого вида
змеи; не имеется систематизированных данных о гематологических изменениях при
отравлении виперотоксином.
Изложенное свидетельствует об актуальности
проблемы диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной для судебных медиков.
Этим обоснованы целесообразность и необходимость проведения настоящего
исследования, определена его цель и задачи.
Цель работы заключается в разработке
клинико-морфологических критериев для
судебно-медицинской диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной.
1.
Определить
характерные особенности клинической картины острых несмертельных
отравлений ядом гадюки обыкновенной.
2.
Выявить
и оценить изменения некоторых общеклинических и
биохимических показателей крови, связанных с механизмами токсического действия зоотоксина гадюки обыкновенной.
3.
Установить характерные морфологические и
количественные гистохимические изменения внутренних органов экспериментальных
животных при моделировании отравлений изучаемым змеиным ядом.
4.
Определить
гистохимические и гистологические изменения органов иммунной системы
экспериментальных животных, отравленных ядом гадюки.
5.
Разработать
судебно-медицинские критерии для диагностики отравлений ядом гадюки
обыкновенной.
2.
систематизированы
клинические проявления отравлений ядом гадюки обыкновенной, которые могут
быть использованы в судебно-медицинской практике;
3.
получены
данные о диагностических гематологических показателях, включающих проявления эритроцитемии, гемоглобинемии, эозинофилии,
увеличения количества незрелых форм лейкоцитов, изменения показателей
свертываемости крови по типу ДВС-синдрома;
4.
установлено,
что в морфологической картине смертельных отравлений ядом гадюки обыкновенной
преобладают признаки быстро наступившей смерти и дисциркуляторно-дистрофические
изменения внутренних органов;
5.
показано,
что при отравлении ядом гадюки обыкновенной изменяется активность
внутриклеточных окислительно-восстановительных ферментов, что приводит к
комплексному нарушению метаболизма кардиомиоцитов, гепатоцитов, нефроцитов, клеток иммунных органов и
эндотелия микроциркуляторного русла;
6.
создана
экспериментальная модель, которая может быть использована для дальнейших
исследований механизмов токсического действия, совершенствования диагностики и
поиска эффективных средств лечения отравлений ядом гадюки обыкновенной;
7.
разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики в случаях отравлений
ядом гадюки обыкновенной, который представляет комплекс исследований,
включающий изучение условий возникновения отравлений, динамику клинической
картины, выявление лабораторно-диагностических и морфологических признаков
отравления.
Практическая значимость
На основе выявленных клинических,
морфологических, гистохимических и гематологических показателей разработаны
практические рекомендации для судебно-медицинской диагностики отравлений зоотоксином гадюки обыкновенной. Создана экспериментальная модель, которая
может быть использована для дальнейших исследований механизмов токсического
действия, совершенствования диагностики и поиска эффективных средств лечения
отравлений ядами змей.
Результаты исследований внедрены в
практику работы бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения
Ленинградской области, Псковского и Новгородского бюро судебно-медицинской
экспертизы, а также в учебный процесс кафедры судебной медицины и правоведения СПбГМУ им. акад.
И.П.Павлова, кафедры общей и клинической токсикологии СПбМАПО
и кафедры военной токсикологии ВМедА.
Положения, выносимые на защиту
1.
Судебно-медицинские
критерии диагностики отравлений ядом гадюки обыкновенной.
2.
Изменения
гематологических показателей в судебно-медицинской диагностике острых отравлений
ядом гадюки обыкновенной.
3.
Особенности
и степень морфофункциональных изменений внутренних органов при моделировании
отравлений ядом гадюки обыкновенной.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
межвузовском учебно-методическом семинаре (СПб, 1999), на научно-практической
конференции молодых специалистов судебно-медицинских учреждений Северо-Запада России (1999, 2000), на 434-м пленарном
заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (1999),
на 529 пленарном заседании
Санкт-Петербургского общества судебных медиков (2000) и на межкафедральном
совещании кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2000).
Публикации
По теме работы опубликовано 11 научных статей и 1
методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 108
страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 30 рисунками и 10
таблицами. Список литературы включает 79
отечественных и 30 иностранных источников.
Для решения поставленных
задач проведен анализ 215 карт стационарных больных, находившихся на
специализированном лечении по поводу отравления ядом гадюки обыкновенной в НИИ
скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Лужской
и Выборгской ЦРБ, а также 5 заключений (актов) судебно-медицинских экспертиз в случаях
смертельных отравлений зоотоксином гадюки
обыкновенной.
При моделировании острого
отравления использовали раствор сухого яда гадюки обыкновенной, который вводили
внутримышечно в дозах 0,8 LD50, 1LD50, 2LD50.
Экспериментальные
исследования проводили на 180 половозрелых белых беспородных крысах-самцах
массой 200-250 г.
Оценивали клинические
проявления интоксикации, определяли гематологические показателей, изучали
морфологические и количественные гистохимические изменения во внутренних
органах, в частности, и органах иммунной системы.
Всего выполнено 484 анализа крови, 750
морфологических, 210 количественных гистохимических исследований тканей и
органов экспериментальных животных, отравленных ядом гадюки обыкновенной.
Полученные числовые
показатели подвергались статистической обработке.
Анализ медицинской
документации показал, что среди пострадавших было 110 (51 %) мужчин и 105 (49
%) женщин. Наибольшее количество отравлений приходилось на возрастные группы от 40 до 49 лет (20 %) и
20-29 лет (17,6 %). Подавляющее большинство
укусов произошло в лесу (99 %), летом – 164 случая (76,3 %).
При поступлении в
стационар пострадавшие предъявляли жалобы на боль в месте укуса – 186 случаев
(86,5 %), слабость – 56 случаев (26 %), тошноту – 23 случая (10,7 %),
головокружение – 16 случаев (7,44 %), и др. Местами укусов в 144 случаях (67 %)
являлись верхние и в 5 – (30,2 %) нижние конечности. При осмотре места укуса в
65 случаях (30,2 %) имелись две раны круглой формы, у 176 пострадавших (81,8 %)
отмечался отек мягких тканей, в 56 случаях (25 %) гиперемия кожных покровов.
Наблюдалось ограничение движений в близлежащих суставах, синюшный оттенок и
уплотнение мягких тканей в месте укуса, увеличение регионарных лимфатических
узлов. Из общих симптомов интоксикацииотмечалась
тахикардия - 110 случаев (51,2 %), повышение температуры тела - 45 случаев
(20,3 %).
В стационаре у 99
пострадавших (41,4 %) состояние оценивалось как удовлетворительное, у 46 –
(21,4 %) как среднетяжелое и у 4 (1,86 %) как тяжелое.
Несмотря на то, что
наиболее эффективным методом лечения отравлений ядами змей является применение
моно- и поливалентных противозмеиных сывороток, в анализируемых случаях,
противозмеиная сыворотка («Антигюрза») вводилась
пострадавшим в 72 случаях (33 %), а в 27 наблюдениях (12%) пострадавшим
вводилась противостолбнячная сыворотка.
Длительность лечения
пострадавших составляла от 1 до 13 суток, наиболее часто – 179 наблюдений
(83,25 %) этот показатель колебался в пределах 1 – 6 суток.
Изучение заключений
судебно-медицинских экспертиз, связанных со случаями смертельных отравлений зоотоксином гадюки обыкновенной показало, что при
исследовании трупов пострадавших обнаруживались колотые раны диаметром 0,1 –
0,2 см на фоне отека и гиперемии, морфологически наблюдались признаки быстро
наступившей смерти (отек головного мозга и легких, полнокровие внутренних
органов, жидкая темно-красная кровь в полостях сердца и крупных сосудах,
мелкоточечные кровоизлияния темно-красного цвета под плеврой легких и
эндокардом левого желудочка).
По заключениям экспертов причинами смерти пострадавших
являлись: укус змеи с развитием общей интоксикации и формированием синдрома
внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, отравление змеиным
ядом, с развитием впоследствии токсического шока, острой почечной
недостаточности и синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания
крови; анафилактический шок.
Проведенный анализ
показал, что в картах стационарных больных и актах судебно-медицинских
экспертов в подавляющем большинстве случаев устанавливался диагноз: «Укус
змеи». На наш взгляд подобный диагноз не отражает медицинского заключения о
состоянии здоровья потерпевшего и не соответствует современным требованиям медицинской классификации.
Исследования, посвященные динамике развития симптоматики при
моделировании отравления ядом гадюки обыкновенной показали, что в зависимости
от введенной дозы яда (0,8 LD50, 1LD50, 2LD50 ) симптомы интоксикации появлялись
через 1-2 мин - 10-15 мин. Местные
симптомы отравления проявлялись отеком разной степени выраженности в области
инъекции соответственно введенной дозе яда. Среди общих проявлений интоксикации
значительное место занимали симптомы нарушения центральной нервной системы.
Признаки возбуждения (звуковая, болевая и
тактильная сенсибилизация, вокализация, агрессивность, пилоэрекция,
отряхивание) сочетались с симптомами угнетения центральных отделов нервной системы
(гиподинамия, миорелаксация, атаксия).
При
изучении гематологических показателей в случаях моделирования отравления виперотоксином были выявлены признаки сгущения крови
(увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина на фоне
остающегося в норме цветного показателя), лейкоцитарная стресс – реакция в виде
увеличения количества незрелых форм лейкоцитов и иммунная сенсибилизация (аллергизация) у отравленных животных, о чем
свидетельствовала эозинофилия. Результаты
биохимического исследования крови выявили повышение уровня креатинина
и мочевины, что говорит о нарушении выделительной функции почек. Изучение коагулограммы позволило получить данные, свидетельствующие
о нарушении гемостаза в форме ДВС-синдрома у
животных, отравленных ядом гадюки обыкновенной (тромбоцитемия, сокращение
времени образования сгустка, наличие РФМК, увеличение АПТВ на фоне остающихся в
норме тромбинового и протромбинового
времени, протромбинового индекса) .
Оценка
морфологических и количественных гистохимических изменений внутренних органов
экспериментальных животных при моделировании отравлений изучаемым
зоотоксином проводилась после однократного введения
яда в дозе 2LD50.
При микроскопическом исследовании
головного мозга отмечалось полнокровие, периваскулярный
и перицеллюлярный отек, дистрофические изменения и
набухание нейронов. В миокарде наблюдалось полнокровие и дистрофические
изменения кардиомиоцитов, а также распространенные
кровоизлияния под эндокардом левого желудочка. В легких наблюдались очаги
острой альвеолярной эмфиземы, также имели место очаговые кровоизлияния под
плеврой, геморрагии в респираторном отделе. В почках обнаруживались нарушения микроциркуляции в виде резкого полнокровия сосудов, в
капиллярах стромы – стазы эритроцитов в виде «монетных столбиков». Отмечалось
набухание цитоплазмы почечного эпителия в проксимальных канальцах, появление
зернистости, местами эти клетки были разрушены и отслоены от базальных мембран.
Исследование печени показало дистрофию гепатоцитов
всех исследуемых отделов долек. Изучение микроскопической картины иммунных
органов выявило: в селезенке – расширение маргинальных зон фолликулов белой
пульпы, стирание ее мантийной зоны, в тимусе – уменьшение коркового слоя,
увеличение количества телец Гассаля. Исследование
скелетных мышц выявило кровоизлияния в перимизии и перифасциальных промежутках, а также экссудацию и
воспалительную инфильтрацию в межмышечных промежутках. Таким образом,
патоморфологическое изучение внутренних органов
экспериментальных животных выявило общетоксические
неспецифические изменения, выражавшиеся гемоциркуляторными
расстройствами и внутриклеточной альтерацией, а также признаки развития
геморрагического синдрома: распространенные кровоизлияния под эндокардом левого
желудочка, геморрагии в респираторном отделе легких, субфасциальные многочисленные
диапедезные кровоизлияния в межмышечных промежутках.
То есть, морфологическая картина представлена дисциркуляторно-дистрофическими
изменениями внутренних органов.
Гистохимическое исследование
миокарда выявило значительное колебание активности СДГ и ЛДГ. Это
свидетельствует о том, что воздействие зоотоксина
гадюки обыкновенной активизирует ферментативную систему, ответственную за
увеличение аденозина, присутствие которого улучшает
коронарный кровоток и уменьшает степень
диффузной гипоксии кардиомиоцитов. Гистохимическое исследование эпителия
дистальных и проксимальных канальцев выявило увеличение активности всех
исследуемых ферментов (ЛДГ, СДГ, ЩФ).
По-видимому,
такое одновременное повышение активности ферментативных систем (рис1,2)
отражает десинхронизацию метаболических процессов в нефроцитах и эндотелиоцитах
микроциркуляторного русла, обеспечивающих основные функции почек, что может
свидетельствовать о прямом токсическом действии на структурные компоненты
почек. Количественное изучение гистохимических реакций выявило изменение
изучаемых ферментов в гепатоцитах. Можно сделать вывод о том, что изучаемый
зоотоксин вызывает гепатотоксический
эффект: нарушает метаболизм гепатоцитов, извращает
синтетические функции клеток, что ведет к нарушению внутриклеточных механизмов детоксикации и компенсации. Таким образом, можно сделать
вывод о том, что отравления ядом гадюки обыкновенной изменяет активность
внутриклеточных окислительно-восстановительных ферментов, что приводит к
комплексному нарушению метаболизма кардиомиоцитов, гепатоцитов, нефроцитов и эндотелия микроциркуляторного
русла.
* - р<0,05 по сравнению с контролем
Рис. 1. Динамика активности ферментов в
дистальных канальцах почек.
* -р<0,05
по сравнению с контролем
Рис. 2. Динамика активности ферментов в
проксимальных канальцах почек.
ВЫВОДЫ
1.
Характерными
особенностями клинической картины острых отравлений ядом гадюки обыкновенной
являются: местные проявления в виде колотых ран, отека и гиперемии мягких
тканей в месте укуса, ограничения движений в близлежащих суставах. Резорбтивное
действие яда проявляется симптомами общей интоксикации (слабость, тошнота,
рвота, головная боль, головокружение и др.).
2.
Ключевым
звеном в лабораторной диагностике острых отравлений ядом гадюки обыкновенной
являются изменения крови: эритроцитемия,
гемоглобинемия, увеличение количества незрелых форм лейкоцитов, эозинофилия, повышение содержания креатинина
и мочевины, изменения показателей свертываемости крови, характерные для
развития ДВС-синдрома.
3.
Морфологическая
картина при смертельных отравлениях ядом гадюки обыкновенной представлена
признаками быстро наступившей смерти и дисциркуляторно-дистрофическими
изменениями внутренних органов.
4.
При
отравлении ядом гадюки обыкновенной изменяется активность внутриклеточных
окислительно-восстановительных ферментов, что приводит к комплексному нарушению
метаболизма кардиомиоцитов, гепатоцитов,
нефроцитов, клеток иммунных органов и эндотелия микроциркуляторного русла.
5.
Разработана
экспериментальная модель, которая может быть использована для дальнейших
исследований механизмов токсического действия, совершенствования диагностики и
поиска эффективных средств лечения отравлений ядами змей.
6.
Алгоритм
судебно-медицинской диагностики в случаях отравлений ядом гадюки обыкновенной
включает комплекс исследований, включающий изучение условий возникновения
отравлений, динамику клинической картины, выявление лабораторно-диагностических
и морфологических признаков отравления.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Проведенные
исследования позволили разработать методическую схему судебно-медицинской
экспертизы трупов людей при подозрении на отравление ядом гадюки обыкновенной.
При составлении
плана проведения экспертизы следует: изучить направление или постановление
следственных органов о назначении экспертизы и уяснить вопросы, поставленные на
разрешение судебно-медицинского эксперта, изучить протокол осмотра места
происшествия, исследовать медицинскую документацию. Для
установления факта отравления необходимо учесть анамнез, жалобы на боль в месте
укуса, слабость, тошноту, рвоту, головокружение, головную боль; объективные
клинические симптомы: местные – отек и гиперемия в месте укуса, 2 раны,
ограничение движения в близлежащих суставах, синюшность,
уплотнение припухлость окружающих мягких тканей; общие – тахикардия, повышение
температуры тела. В диагностике возможного отравления зоотоксином гадюки обыкновенной важное
значение имеют результаты лабораторных исследований крови: признаки
сгущения крови, сдвиг формулы «влево», эозинофилия,
повышение уровня креатинина и мочевины, нарушения
показателей свертываемости. При проведении
судебно-медицинского исследования трупов людей в случаях отравления ядом гадюки
обыкновенной необходимо обратить внимание на разлитые синюшно-фиолетовые
трупные пятна, наличие 2-х колотых ран, которые чаще располагаются на
конечностях на фоне отека и гиперемии мягких тканей в их окружности,
полнокровие внутренних органов, наличие жидкой темно-красной крови в полостях
сердца и крупных сосудах, мелкоточечных кровоизлияний под плеврой легких, очаговых
кровоизлияний под эндокардом левого желудочка, отек головного мозга и
легких. При гистологическом исследовании внутренних органов
людей, погибших вследствие отравления ядом гадюки обыкновенной наиболее
характерными являются: полнокровие сосудов головного мозга и его
оболочек; полнокровие и дистрофия кардиомиоцитов;
острая альвеолярная эмфизема подплевральных отделов;
нарушения микроциркуляции сосудов почек,
дистрофические изменения клеток почечного эпителия, десквамация клеток
проксимальных канальцев от базальных мембран; дистрофические изменения гепатоцитов; гиперплазия лимфоидного аппарата пейеровых бляшек; расширение маргинальных зон фолликулов
белой пульпы селезенки со стиранием ее мантийной зоны; кровоизлияния и
воспалительная инфильтрация в межмышечных промежутках. Гистологические
исследования в возможных случаях необходимо дополнить гистоэнзимологическими
исследованиями миокарда, печени, почек, иммунных органов с последующей оценкой
количественной цитоспектрофотометрической оценкой результатов.
СПИСОК
РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Анализ случаев острых несмертельных отравлений зоотоксинами//
Тез. работ по судебной
медицине молодых ученых ВУЗов Санкт-Петербурга. – СПб., 1998. – С. 5.
2.Отравления ядами гадюк (клиника,
диагностика и лечение). Методические рекомендации. – СПб.,
1999. – 15 с. (соавт. – Р.В.Бабаханян, Г.А.Ливанов, А.Е.Сосюкин, В.В.Шилов).
3. Клиника отравления ядом гадюки, обитающей в
Ленинградской области// Актуальные
вопросы военно-полевой терапии. Теоретические и прикладные проблемы клинической
токсикологии. – Вып. II. – СПб., 1999.- С.158-159 (соавт. – Р.В.Бабаханян,
В.В.Шилов).
4. Клиническая картина отравлений зоотоксинами
различных видов змей// Теория и практика судебной медицины. Труды
Петербургского научного общества судебных медиков. – Вып.
3. – СПб., 1999. – С. 71-73 (соавт.
– В.Л.Алтунян).
5. Клинико-морфологические изменения
при укусах ядовитыми змеями // Нефрология.– Т. 3. - № 1. – СПб., 1999. – С. 96-101 (соавт. – В.Л.Алтунян,
В.В.Афанасьев, Р.В.Бабаханян, О.Д.Ягмуров).
6. Гистохимические изменения печени и
почек при моделировании отравления ядом гадюки обыкновенной// Актуальные
проблемы пато- и морфогенеза. Системные аспекты патологии и вопросы
преподавания патологической анатомии. – СПб., 1999. – С.10.
7. О поражениях ядом гадюки обыкновенной//
Материалы научно-практической конференции молодых специалистов 2-3 июня 1999 г.
– СПб., 1999. – С.3-5.
8.
Исследование поведения экспериментальных животных при моделировании отравлений
ядом гадюки обыкновенной// Материалы
научно-практической конференции молодых специалистов 2-3 июня 1999 г. – СПб., 1999. – С. 5-6.
9. Отравления при укусах ядовитыми
змеями и их судебно-медицинская характеристика// Теория и практика судебной
медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – Вып. 4. – СПб., 2000. – С.88-91 (соавт. – В.Л.Алтунян).
10. Структурно-функциональные
изменения почек при моделировании отравлений ядом гадюки обыкновенной// Нефрология.–
Т. 4. - № 1. – СПб., 2000.- С.63-66 (соавт.
– Р.В.Бабаханян, А.Е.Сафрай, О.Д.Ягмуров).
11. Морфологические изменения
внутренних органов при отравлении ядом гадюки обыкновенной// Материалы
международного симпозиума «Здоровье и химическая безопасность на пороге XXI века».- СПб., 2000.- С.116 (соавт. – В.В.Шилов,
Р.В.Бабаханян).
12. Клинические проявления у лабораторных
животных при моделировании отравлений ядом гадюки обыкновенной// Материалы научно-практической конференции
молодых специалистов 15 октября 2000 г.
– СПб., 2000.- С.3-4.
