┌─┬─┬─┬─┬─┐

Штамп   │ │ │ │ │ │

        └─┴─┴─┴─┴─┘

Код ЛПУ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                             Форма N 148-1/у-04(л)

┌────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────┐

│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты:    │  Код лекарственного   │

│тегории │ческой формы  │нансирования:│(подчеркнуть)│        средства       │

│граждан │(по МКБ-10)   │(подчерк-    │             │                       │

│        │              │нуть)        │1. Бесплатно ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤1. Федераль- │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

│  │  │  │  │  │  │  │  │ный          │2. 50%       │  │  │  │  │  │  │  │  │

│  │  │  │  │  │  │  │  │             │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

│  │  │  │  │  │  │  │  │2. Субъект   │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

│  │  │  │  │  │  │  │  │РФ           │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

│  │  │  │  │  │  │  │  │             │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤3. Муници-   │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

│  │  │  │  │  │  │  │  │пальный      │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

│S │S │S │L │L │L │. │L │             │             │  │  │  │  │  │  │  │  │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

 РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_ г.

                                               └─┴─┘ └─┴─┘

                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

 Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

 Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________

 (история развития ребенка) ______________________________________

 Ф.И.О. врача ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Руб.|Коп.|Rp:                                |Дозировка|Кол-во ед.

....|....|...D.t.d...........................|.........|.........|

....|....|...Signa:..........................|.........|.........|

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐  (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача

│ │ │ │ │ │                     М.П.

└─┴─┴─┴─┴─┘

                     Рецепт действителен в течение 14 дней, месяца

                                 (ненужное зачеркнуть)

    -----(Заполняется специалистом аптечного учреждения)-----

 ------------------------(линия отрыва)--------------------------

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Корешок рецептурного бланка  │Способ применения:                │

│                             │Продолжительность _____ дней      │

│Наименование                 │                                  │

│лекарственного средства:     │                                  │

│                             │Количество приемов в день: ___ раз│

│Дозировка: __________________│На 1 прием: __________________ ед.│

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Приложение 2

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 N 257

ПАМЯТКА *

ПО ОФОРМЛЕНИЮ РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА -

УЧЕТНАЯ ФОРМА N 148-1/У-04(Л)

Рецепт выписывается в двух экземплярах (под копирку). На рецептурном бланке проставляется штамп (код) лечебно-профилактического учреждения, содержащий название учреждения, его адрес, телефон.

Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка.

1. Цифровое кодирование рецепта осуществляется по следующей схеме:

Коды печатаются типографией при изготовлении рецептурных бланков. Код лечебно-профилактического учреждения указывается в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН).

Врач на амбулаторном приеме вносит код категории (SSS) в соответствии с перечнем категорий граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату и дополнительное лекарственное обеспечение, установленным Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Код нозологической формы (LLLLL) по МКБ-10 путем занесения цифр в пустые ячейки. Точка проставляется в отдельной ячейке. Коды источника финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процента оплаты (бесплатно [1], 50% [2]) указываются подчеркиванием. Аптечное учреждение (организация) проставляет код лекарственного средства при отпуске.

2. Заполнение рецептурного бланка.

Рецептурный бланк и его копия должны иметь единую серию и номер. В серию включается код субъекта Российской Федерации, в номер - номер по порядку. Обозначение серии и номера осуществляется типографским способом.

Указывается полностью фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, номер страхового медицинского полиса ОМС, адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка).

Указывается полностью фамилия, имя, отчество врача (фельдшера).

Наименование лекарственного средства выписывается на латинском языке, по торговому и (или) международному непатентованному наименованию, с указанием дозировки и количества, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой.

На одном рецептурном бланке выписывается одно наименование лекарственного средства. Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.

Подпись врача (фельдшера) должна быть заверена его личной печатью. Код врача (фельдшера) указывается в соответствии с установленным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации перечнем кодов врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению.

Способ применения указывается на русском и (или) национальном языках, запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.

На рецептурном бланке указываются сведения о фактически отпущенных лекарственных средствах (дата, торговое наименование, количество).

На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецепт и корешок. Корешок выдается больному (лицу, его представляющему), в аптечном учреждении (организации) на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, способе применения, и остается у больного (лица, его представляющего).

При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).

Формат рецептурного бланка - 210 мм х 150 мм.

На обороте рецептурного бланка печатается:

Приложение 3

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 N 257

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

____________________________

 (наименование учреждения)

                                   Код формы по ОКУД _____________

                                   Код учреждения по ОКПО ________

                                   Медицинская документация

                                   Форма N 305/у-1

                                   Утверждена Приказом

                                   Министерства здравоохранения

                                   и социального развития

                                   Российской Федерации

                                   ________ 200_ г. N ____________

                             ЖУРНАЛ <*>

                  УЧЕТА РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ ФОРМЫ

            N 148-1/У-88(Л) В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

                            УЧРЕЖДЕНИЯХ

--------------------------------

<*> Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен подписью руководителя и печатью лечебно-профилактического учреждения.