Публикации
на WWW.Судмед.spb.ru |
Есть
вопросы, задавайте► |
ВОЗМОЖНОСТИ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ
КЛИНИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИЧЕСКИМИ
ВЕЩЕСТВАМИ А.Н.Петров, Р.В.Бабаханян, И.В.Баев, Л.В.Петров (Институт токсикологии МЗ РФ, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им.акад.И.П.Павлова) В
настоящее время проблемы, связанные с распространением наркотиков, наркоманий
и наркопреступности, стали представлять серьезную угрозу национальной
безопасности России (Александров А.И. с соавт., 1999; Пиголкин Ю.И. с соавт.,
2000; Майоров А.А. с соавт., 2002). Общее число людей, страдающих наркоманией, состоящих под
диспансерным наблюдением, в России за последние 10 лет выросло более чем в 8
раз и превышает 3,5 млн. человек.
Отмечается катастрофический рост подростковой наркомании с 5,7 до 60 случаев
на 100 000 населения (Шпиленя Л.С., 2002). Однако, реальное число наркозависимых, как правило,
значительно превышает данные официальной статистики. Следует отметить, что в последние годы одним из самых
распространенных наркотических средств является героин. В практике клинической токсикологии и судебно-медицинской
экспертизы разработаны критерии диагностики подобных интоксикаций, которая
основывается в основном на результатах токсикологического или
судебно-химического исследования биологических объектов. Вместе с тем, эти исследования в ряде случаев позволяют
определить наркотическое вещество, дают некоторую информацию о времени,
прошедшем с момента введения химического агента до смерти пострадавшего, но в
целом ряде случаев природа токсического агента остается невыясненной. В связи с этим, возникает необходимость изучения используемых в настоящее время критериев
клинико-токсикологической диагностики
подобных интоксикаций с целью . Методика исследования. Объектами исследования
послужили 367 карт стационарных
больных, находившихся на специализированном лечении по поводу отравлений
наркотическими веществами. Анализ медицинских данных, содержащихся в картах
стационарных больных, был направлен в
первую очередь на разработку критериев
судебно-медицинской диагностики острых несмертельных отравлений наркотическими средствами. При изучении карт стационарного больного оценке подвергались
такие параметры, как пол, возраст,
анамнестические сведения о времени приема наркотических средств и время от
момента употребления наркотического средства до доставки в стационар,
продолжительность пребывания в стационаре.
Также анализировались объективные клинические симптомы, а именно:
тяжесть состояния пострадавших, данные
физикального исследования, уровень сознания, неврологический статус. Оценивались результаты
химико-токсикологического исследования, в частности, содержание этилового алкоголя в крови и
наличие наркотических средств и лекарственных препаратов. Результаты исследования и обсуждение. Среди пострадавших преобладали
лица мужского пола. Их доля составила 82,5% от общего числа. В анализируемых случаях возраст пострадавших колебался в
диапазоне от 13 до 48 лет. Наибольшее число отравлений пришлось на возрастные группы от 21 до 25
лет – 147 (40,1%) наблюдений. В то же время значительное количество
пострадавших составили несовершеннолетние – 27(7,4%). В подавляющем большинстве случаев – 338 (92,1%) наблюдений
- имелись анамнестические сведения о внутривенном введении наркотических
средств. При изучении распределения анализируемых случаев в
зависимости от времени отравления
установлено, что наиболее часто прием наркотических средств отмечается
в период с 18 до 0 часов. На это время приходится более половины (55,1%) всех
случаев наркотических интоксикаций. Статистическая обработка материала показала, распределение
случаев в зависимости от времени происшествия описывается биномиальным
уравнением регрессии: y = 0,1603x2-3,1692x+22,175, где х – время в
часах у –
количество пострадавших. Высокий уровень достоверности данного уравнения (р>0,05)
позволяет использовать его для прогнозирования количества пострадавших, поступающих в лечебное учреждение на
протяжении суток. Время от момента происшествия до доставки в стационар в
подавляющем большинстве случаев не превышало 2 часов. На момент поступления у
27 (7,4%) пострадавших состояние
оценивалось как удовлетворительное, в
227(61,9%) наблюдениях пострадавшие поступили в состоянии средней
тяжести, в 98 (26,6%) – в тяжелом состоянии;
в 15(4,1%) случаях
отмечался летальный исход. Продолжительность пребывания пострадавших в стационаре
составляла от 1 до 22 дней. При этом
в 243(95,7%) случаях пострадавшие, поступившие в удовлетворительном в состоянии и в
состоянии средней тяжести, были выписаны на протяжении первых суток, в 9
(3,5%) – на 2-3 сутки. В последних
случаях такая продолжительность
пребывания пострадавших была обусловлена
социальными показаниями. В оставшихся 2 (0,8%) случаях
продолжительность пребывания в
стационаре составила 10 дней и 22 дня и в первом случае была обусловлена обострением сопутствующего
заболевания – гепатита, во втором
- развившимся на догоспитальном
этапе синдромом позиционного давления.
Менее 1-х суток в стационаре
находился 71 пострадавший из
поступивших в тяжелом состоянии (табл. 1). Таблица 1 Распределение пострадавших в зависимости от
продолжительности стационарного лечения, абс.число (%)
Известно, что основным диагностическим критерием острого
отравления являются результаты судебно-химического или
химико-токсикологического исследования. В изученных случаях объектами
химико-токсикологического исследования являлись кровь и моча, взятые при поступлении пострадавших в стационар.
Положительные результаты химико-токсикологического исследования,
направленного на выявление наркотических средств и лекарственных
веществ, отмечены в 77 (21,0%)
наблюдениях. Количественно оценивалось только содержание барбитуратов, во всех
прочих случаях результаты химико-токсикологического исследования
носили качественный характер. Наиболее часто – в 62 случаях, или 80,5% от общего числа
положительных результатов, – в моче обнаруживался морфин, при этом в
13(16,9%) из них помимо морфина были выявлены другие вещества. В 6(7,8%)
наблюдениях это были
1,4-бензодиазепины, в 4(5,2%) -
кодеин. Барбитураты, производные
фенотиазина и димедрол
встретились в единичных наблюдениях. В 9 (11,7%) случаях в результатах
химико-токсикологического анализа указывалось на обнаружение опиатов без
уточнения природы вещества. В одном из этих наблюдений помимо опиатов были
выявлены производные 1,4-бензодиазепинов. В 2 (3,0%) случаях в моче был
обнаружен героин. По 2 (3,0%) случая
пришлось на изолированное обнаружение производных 1,4-бензодиазепинов и
димедрола. При сопоставлении данных химико-токсикологического
исследования с клинической оценкой тяжести состояния пострадавших
установлено, что из 27 случаев, в
которых их состояние оценивалось как
удовлетворительное, положительный результат химико-токсикологического
исследования отмечен в 3(11,1%) наблюдениях. При этом в моче был выявлен
морфин. У пострадавших в состоянии средней тяжести положительные результаты
химико-токсикологического исследования наблюдались в 32(14,1%) случаях. При тяжелых отравлениях и
отравлениях, закончившихся смертью,
токсиканты выявлялись достоверно чаще – в 31(31,7%) и 11(71,3%) наблюдениях
соответственно (табл.2). При этом в 2, или 18,1% от числа положительных результатов
в случаях смертельных отравлений,
обнаруживались производные фенотиазина и барбитураты, тогда как опиаты
выявлены не были. В 5(16,1%) случаях
тяжелых отравлений наряду с наркотическими средствами были выявлены лекарственные вещества. Наиболее часто, в
4 из них, отмечалось присутствие 1,4-бензодиазепинов, в 1 – фенотиазина. В 2 (6,5%) других наблюдениях в моче
одновременно обнаруживались морфин и кодеин. Поскольку выявляемость опиатов в биологических объектах в
значительной мере зависит от содержания вещества в организме, сопоставление
частоты выявления наркотических средств с тяжестью состояния пострадавших
позволяет предполагать, что в большинстве случаев тяжелых и закончившихся
летально отравлений доза введенных
опиатов была значительно выше, чем при менее тяжелых формах отравлений. Таблица 2 Частота выявления наркотических средств и этанола у
пострадавших в зависимости от тяжести состояния
При анализе
содержания этанола в изученных случаях установлено, что этиловый спирт
в крови в концентрациях от 0,2 до 3,4‰
выявлен в 142 (38,7%) наблюдений. Средний уровень этанола
составлял 1,45±0,21‰. При этом в
24(6,59%) из них отмечалось совместное присутствие этанола и наркотических средств. В моче максимальное содержание этанола
достигало 5,5‰. В случаях, когда
состояние пострадавших оценивалось как удовлетворительное, этанол совместно с
наркотическими веществами не обнаруживался. В 13(48,1%) изолированного
обнаружения этанола среднее содержание его в крови составило 2,28±0,21‰. При
отравлениях средней тяжести морфин обнаруживался совместно с этанолом в 9
(4,0%) случаях. Содержание последнего
в этих наблюдениях колебалось от 0,3
до 2,2‰, составляя в среднем 1,17±0,12‰, тогда как в остальных случаях этой группы пострадавших - 1,33±0,13‰. При тяжелом состоянии пострадавших
совместное присутствие этанола и опиатов установлено в 10 (10,2%)
наблюдениях, в 2 (2,0%) – этанола и
бензодиазепинов. В этих случаях концентрация
этанола находилась в диапазоне
0,5-2,7‰, составляя в среднем 1,45‰. Достоверно чаще – в 33,3% наблюдений – совместное присутствие этанола и опиатов наблюдалось при летальных
отравлениях. Средняя концентрация его в этих случаях была 0,98±0,10‰. Следует отметить, что в случаях, когда состояние
пострадавших было оценено как тяжелое и средней тяжести средние концентрации
этанола в крови пострадавших
достоверно не различалось между группами и не отличалось от среднего
во всей выборке(p>0,05), тогда как при удовлетворительном состоянии
пострадавших уровень средний этанола был достоверно выше, а при летальных достоверно ниже, чем в иных группах наблюдений (p<0,05). При анализе клинических проявлений отравления нами использовались
такие показатели как состояние сознания, частота дыхания и аускультативная
картина в легких, показатели гемодинамики (частота пульса и артериальное
давление) и такой характерный симптом наркотической интоксикации, как наличие
миоза. При оценке состояния сознания пострадавших мы столкнулись с
некоторыми терминологическими трудностями, связанными с тем, что нередко в
анализируемых медицинских документах недостаточно детально оценивался уровень
сознания, и отсутствовала единая
терминология. В изучаемых случаях ясное сознание отмечено в 34 (9,3%)
наблюдениях, из которых 21 пришлось на случаи, в которых состояние
оценивалось как удовлетворительное, а
остальные 13 – как состояние средней тяжести, что составило 77,8% и 5,7% от
числа наблюдений в соответствующих группах. . У пострадавших в состоянии средней тяжести наиболее часто –
в 136 (59,9%) случаев – состояние сознания оценивалось как сомналенция,
затемненное и спутанное сознание – в 43 (20,3%) и 21(9,3%) случаев соответственно. У
пострадавших в тяжелом состоянии в 43(44,2%) наблюдениях угнетение сознания достигало комы различной
глубины, а в 42(42,9%) случаях уровень угнетения сознания на момент
поступления в изученных медицинских документах не уточнялся. Из 15 случаев,
закончившихся летально в 11(73,3%) пострадавшие на момент поступления в
стационар находились в коме различной глубины. Следует отметить, что, несмотря на важность такого критерия
как состояние сознания, для диагностики отравлений наркотическими средствами
в 22(6,0%) наблюдениях уровень сознания в истории болезни не оценен. Достаточно наглядно тяжесть состояния характеризовали
расстройства дыхания, зафиксированные на момент поступления пострадавших в
стационар. При легких отравлениях в 24(88,9%) случаях частота дыхания
составляла 16-18 в минуту, а в 1 (3,7%) - 20-24 в минуту. При отравлениях
средней тяжести снижение частоты дыхания до 11-15 дыхательных движений в
минуту наблюдалось в 71 (31,3%) случае. При тяжелых отравлениях брадипноэ с
частотой менее 10 в минуту имело место почти в 42(43,2%) наблюдениях, тогда
как нормальная частота дыхания отмечена лишь у 15(15,3%) пострадавших. При
отравлениях, закончившихся смертью пострадавших, у 9 (60,0%) из них наблюдалось значительное увеличение частоты
дыхания, а в 4 (26,6%) наблюдениях
имело место брадипноэ с частотой менее 10 в минуту. У 2 (13,3%) пострадавших
самостоятельное дыхание на момент поступления в стационар отсутствовало. При изучении
аускультативной картины в легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания
отмечены в 8,7% случаев отравлений средней тяжести, а при тяжелых - в 44,3%
наблюдений. При смертельных отравлениях доля таких случаев превышала
50%. В значительном числе случаев (более 10%) аускультативная картина в
легких не была отражена в записях в
истории болезни. Гемодинамические показатели не столь наглядно характеризуют
тяжесть отравления. Артериальная гипотония с величиной систолического
давления менее 90 мм рт. ст. наблюдалась лишь при тяжелых отравлениях в 8,9%
случаев и при отравлениях, закончившихся летально, - в 21,4% случаев. Такой признак наркотической интоксикации, как миоз
встречался с частотой от 85,2% при легких отравлениях до 98,7% при
отравлениях средней тяжести. При тяжелых отравлениях частота этого признака
составила 93,8%. Оставшаяся часть при тяжелых отравлениях пришлась на случаи,
в которых имел место мидриаз без реакции или с ослабленной реакцией на свет.
При отравлениях, закончившихся смертью доля подобных случаев достигла 42,9%. Выводы. Таким образом, анализ изученных случаев показал, что
наиболее часто наркотические интоксикации наблюдаются у мужчин в возрасте
21-25 лет и подвержены значительным суточным колебаниям и встречаются с
наибольшей частотой в вечернее время. При анализе результатов химико-токсикологического
исследования обращает внимание небольшая – 21,8% - доля положительных результатов, что,
учитывая наличие выраженной клинической симптоматики и короткий промежуток
времени, прошедший с момента введения наркотического средства, не может не
настораживать. При легких интоксикациях и отравлениях средней тяжести доля
положительных результатов еще ниже 11,1% и 14,4%. Но, даже положительные результаты, ввиду их
качественного характера, не позволяют оценивать тяжесть интоксикации. При тяжелых и закончившихся летально
отравлениях более высокая частота
положительных результатов - 31,7% и 73,3% соответственно - может указывать на то, что доза введенных
опиатов была значительно выше, чем при менее тяжелых формах отравлений. Для оценки наличия и тяжести наркотической интоксикации при
изучении клинических данных следует опираться на совокупность признаков,
ведущими из которых являются состояние сознания и наличие и тяжесть
расстройств дыхания. Эти же критерии могут быть использованы для оценки
тяжести вреда здоровью, причиненного вследствие отравления наркотическими
средствами при проведении судебно-медицинской экспертизы. В то же время, при изучении медицинских карт стационарных больных, в ряде случаев обращает на себя внимание несоответствие указанных клинических признаков диагностированной тяжести отравления, в том числе и по таким симптомам, как угнетение сознания и расстройства дыхания. Это свидетельствует о необходимости всестороннего комплексного анализа совокупности клинических и лабораторных данных при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях наркотических отравлений. |