Публикации на  WWW.Судмед.spb.ru

 

Есть вопросы, задавайте►

 

 

 

ВОЗМОЖНОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ  КЛИНИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

А.Н.Петров, Р.В.Бабаханян, И.В.Баев, Л.В.Петров

(Институт токсикологии МЗ РФ,  Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им.акад.И.П.Павлова)

 

В настоящее время проблемы, связанные с распространением наркотиков, наркоманий и наркопреступности, стали представлять серьезную угрозу национальной безопасности России (Александров А.И. с соавт., 1999; Пиголкин Ю.И. с соавт., 2000; Майоров А.А. с соавт., 2002).

Общее число людей, страдающих наркоманией, состоящих под диспансерным наблюдением, в России за последние 10 лет выросло более чем в 8 раз и превышает  3,5 млн. человек. Отмечается катастрофический рост подростковой наркомании с 5,7 до 60 случаев на 100 000 населения (Шпиленя Л.С., 2002).

Однако, реальное число наркозависимых, как правило, значительно превышает данные официальной статистики.

Следует отметить, что в последние годы одним из самых распространенных наркотических средств является героин.

В практике клинической токсикологии и судебно-медицинской экспертизы разработаны критерии диагностики подобных интоксикаций, которая основывается в основном на результатах токсикологического или судебно-химического исследования биологических объектов.

Вместе с тем, эти исследования в ряде случаев позволяют определить наркотическое вещество, дают некоторую информацию о времени, прошедшем с момента введения химического агента до смерти пострадавшего, но в целом ряде случаев природа токсического агента  остается невыясненной.

В связи с этим, возникает необходимость изучения  используемых в настоящее время  критериев  клинико-токсикологической диагностики  подобных интоксикаций с целью .

Методика исследования. Объектами исследования послужили  367 карт стационарных больных, находившихся на специализированном лечении по поводу отравлений наркотическими веществами. Анализ медицинских данных, содержащихся в картах стационарных больных,  был направлен в первую очередь на разработку критериев  судебно-медицинской диагностики острых несмертельных  отравлений наркотическими средствами.

При изучении карт стационарного больного оценке подвергались такие параметры, как  пол, возраст, анамнестические сведения о времени приема наркотических средств и время от момента употребления наркотического средства до доставки в стационар, продолжительность пребывания в стационаре.  Также анализировались объективные клинические симптомы, а именно: тяжесть состояния пострадавших,  данные физикального исследования, уровень сознания, неврологический статус.  Оценивались результаты химико-токсикологического исследования, в частности,  содержание этилового алкоголя в крови и наличие наркотических средств и лекарственных препаратов. 

Результаты исследования и обсуждение. Среди пострадавших преобладали лица мужского пола. Их доля составила 82,5% от общего числа.

В анализируемых случаях возраст пострадавших колебался в диапазоне от 13 до 48 лет. Наибольшее число отравлений  пришлось на возрастные группы от 21 до 25 лет – 147 (40,1%) наблюдений. В то же время значительное количество пострадавших составили несовершеннолетние – 27(7,4%).

В подавляющем большинстве случаев – 338 (92,1%) наблюдений - имелись анамнестические сведения о внутривенном введении наркотических средств.  При изучении  распределения анализируемых случаев в зависимости от времени отравления  установлено, что наиболее часто прием наркотических средств отмечается в период с 18 до 0 часов. На это время приходится более половины (55,1%) всех случаев наркотических интоксикаций.

Статистическая обработка материала показала, распределение случаев в зависимости от времени происшествия описывается биномиальным уравнением регрессии:

  y = 0,1603x2-3,1692x+22,175,

где  х – время в часах

        у – количество пострадавших.

Высокий уровень достоверности данного уравнения (р>0,05) позволяет использовать его для прогнозирования  количества пострадавших,  поступающих в лечебное учреждение на протяжении суток.

Время от момента происшествия до доставки в стационар в подавляющем большинстве случаев не превышало 2 часов. На момент поступления у 27 (7,4%) пострадавших состояние  оценивалось как удовлетворительное,  в  227(61,9%) наблюдениях пострадавшие поступили в состоянии средней тяжести, в 98 (26,6%) – в тяжелом состоянии;  в  15(4,1%) случаях отмечался  летальный исход.

Продолжительность пребывания пострадавших в стационаре составляла от 1 до 22 дней. При этом   в 243(95,7%) случаях пострадавшие, поступившие в  удовлетворительном в состоянии и в состоянии средней тяжести, были выписаны на протяжении первых суток, в 9 (3,5%) – на 2-3 сутки. В  последних случаях такая  продолжительность пребывания пострадавших была обусловлена  социальными показаниями. В оставшихся 2 (0,8%) случаях продолжительность пребывания  в стационаре составила 10 дней и 22 дня и в первом случае  была обусловлена обострением сопутствующего заболевания – гепатита, во втором  -  развившимся на догоспитальном этапе синдромом позиционного давления.  Менее 1-х  суток в стационаре находился 71 пострадавший из  поступивших в тяжелом состоянии (табл. 1).

Таблица  1

Распределение пострадавших в зависимости от продолжительности стационарного лечения, абс.число (%) 

Тяжесть состояния

Продолжительность пребывания в стационаре

менее 1 сут.

2-3 сут.

4-7 сут.

свыше 7 сут.

В среднем

удовлетворительное

25 (92,6)

2 (7,4)

-

-

1,1±0,2

средней тяжести

216 (95,1)

9 (4,0)

-

2 (0,9)

1,2±0,2

тяжелое

71 (72,4)

18 (18,4)

8 (8,2)

1 (1,0)

1,7±0,3

летальный исход

3 (20,0)

2 (13,4)

5 (33,3)

5 (33,3)

6,6±1,4

Всего

315 (85,8)

31 (8,4)

13  (3,5)

8  (2,3)

1,5±0,3

 

 

Известно, что основным диагностическим критерием острого отравления являются результаты судебно-химического или химико-токсикологического исследования. В изученных случаях объектами химико-токсикологического исследования являлись кровь и моча, взятые  при поступлении пострадавших в стационар. Положительные результаты химико-токсикологического исследования, направленного на выявление наркотических средств и лекарственных веществ,  отмечены в 77 (21,0%) наблюдениях. Количественно оценивалось только содержание барбитуратов,  во всех  прочих случаях результаты химико-токсикологического исследования носили качественный характер.

Наиболее часто – в 62 случаях, или 80,5% от общего числа положительных результатов, – в моче обнаруживался морфин, при этом в 13(16,9%) из них помимо морфина были выявлены другие вещества. В 6(7,8%) наблюдениях  это были 1,4-бензодиазепины, в 4(5,2%) -  кодеин. Барбитураты, производные  фенотиазина и  димедрол встретились в единичных наблюдениях. В 9 (11,7%) случаях в результатах химико-токсикологического анализа указывалось на обнаружение опиатов без уточнения природы вещества. В одном из этих наблюдений помимо опиатов были выявлены производные 1,4-бензодиазепинов. В 2 (3,0%) случаях в моче был обнаружен героин. По 2 (3,0%)  случая пришлось на изолированное обнаружение производных 1,4-бензодиазепинов и димедрола.

При сопоставлении данных химико-токсикологического исследования с клинической оценкой тяжести состояния пострадавших установлено, что  из 27 случаев, в которых их  состояние оценивалось как удовлетворительное, положительный результат химико-токсикологического исследования отмечен в 3(11,1%) наблюдениях. При этом в моче был выявлен морфин. У пострадавших в состоянии средней тяжести положительные результаты химико-токсикологического исследования наблюдались в 32(14,1%)  случаях. При тяжелых отравлениях и отравлениях, закончившихся смертью,  токсиканты выявлялись достоверно чаще – в 31(31,7%) и 11(71,3%) наблюдениях соответственно (табл.2).

При этом в 2, или 18,1% от числа положительных результатов в случаях смертельных отравлений,  обнаруживались производные фенотиазина и барбитураты, тогда как опиаты выявлены не были.    В 5(16,1%) случаях тяжелых отравлений наряду с наркотическими средствами  были выявлены    лекарственные вещества. Наиболее часто, в 4 из них, отмечалось присутствие 1,4-бензодиазепинов, в 1 – фенотиазина.  В 2 (6,5%) других наблюдениях в моче одновременно обнаруживались морфин и кодеин.

Поскольку выявляемость опиатов в биологических объектах в значительной мере зависит от содержания вещества в организме, сопоставление частоты выявления наркотических средств с тяжестью состояния пострадавших позволяет предполагать, что в большинстве случаев тяжелых и закончившихся летально отравлений  доза введенных опиатов была значительно выше, чем при менее тяжелых формах отравлений. 

 

Таблица 2

Частота выявления наркотических средств и этанола у пострадавших в зависимости от тяжести состояния

Тяжесть состояния

Количество

наблюдений

Из них

положительный

результат ХТИ

обнаружен

этанол в крови

совместное

присутствие

наркотических веществ и

этанола

абс.

число

в  %

абс.

число

в  %

абс.

число

в  %

Удовлетворительное

27

3

11,1

13

48,1

0

0,0

Средней тяжести

227

32

14,1

77

33,9

9

4,0

Тяжелое

98

31

31,7

45

45,9

10

10,2

Летальный исход

15

11

73,3

7

46,7

5

33,3

Всего

367

77

21,0

142

38,7

24

6,5

 

При анализе  содержания этанола в изученных случаях установлено, что этиловый спирт в крови в концентрациях от 0,2 до 3,4‰  выявлен в 142 (38,7%) наблюдений. Средний уровень этанола составлял  1,45±0,21‰.

При этом   в 24(6,59%) из них отмечалось совместное присутствие  этанола и наркотических средств.   В моче максимальное содержание этанола достигало 5,5‰.  В случаях, когда состояние пострадавших оценивалось как удовлетворительное, этанол совместно с наркотическими веществами не обнаруживался. В 13(48,1%) изолированного обнаружения этанола среднее содержание его в крови составило 2,28±0,21‰. При отравлениях средней тяжести морфин обнаруживался совместно с этанолом в 9 (4,0%)  случаях. Содержание последнего в этих наблюдениях  колебалось от 0,3 до 2,2‰, составляя в среднем 1,17±0,12‰, тогда как в остальных   случаях этой группы  пострадавших - 1,33±0,13‰.  При тяжелом состоянии пострадавших совместное присутствие этанола и опиатов установлено в 10 (10,2%) наблюдениях, в 2 (2,0%) –  этанола и бензодиазепинов. В этих случаях концентрация  этанола  находилась в диапазоне 0,5-2,7‰, составляя в среднем 1,45‰. Достоверно чаще – в  33,3% наблюдений – совместное присутствие  этанола и опиатов наблюдалось при летальных отравлениях. Средняя концентрация его в этих случаях была 0,98±0,10‰.

Следует отметить, что в случаях, когда состояние пострадавших было оценено как тяжелое и средней тяжести средние концентрации этанола в крови пострадавших  достоверно не различалось между группами и не отличалось от среднего во всей выборке(p>0,05),  тогда как при удовлетворительном состоянии пострадавших уровень средний этанола был достоверно выше,  а при летальных достоверно ниже,  чем в иных группах наблюдений (p<0,05).  

При анализе клинических проявлений отравления нами использовались такие показатели как состояние сознания, частота дыхания и аускультативная картина в легких, показатели гемодинамики (частота пульса и артериальное давление) и такой характерный симптом наркотической интоксикации, как наличие миоза.

При оценке состояния сознания пострадавших мы столкнулись с некоторыми терминологическими трудностями, связанными с тем, что нередко в анализируемых медицинских документах недостаточно детально оценивался уровень сознания,  и отсутствовала единая терминология.

В изучаемых случаях ясное сознание отмечено в 34 (9,3%) наблюдениях, из которых 21 пришлось на случаи, в которых состояние оценивалось  как удовлетворительное, а остальные 13 – как состояние средней тяжести, что составило 77,8% и 5,7% от числа наблюдений в соответствующих группах. .

У пострадавших в состоянии средней тяжести наиболее часто – в 136 (59,9%) случаев – состояние сознания оценивалось как сомналенция, затемненное и спутанное сознание – в 43 (20,3%) и  21(9,3%) случаев соответственно. У пострадавших в тяжелом состоянии в 43(44,2%) наблюдениях  угнетение сознания достигало комы различной глубины, а в 42(42,9%) случаях уровень угнетения сознания на момент поступления в изученных медицинских документах не уточнялся. Из 15 случаев, закончившихся летально в 11(73,3%) пострадавшие на момент поступления в стационар находились в коме различной глубины.

Следует отметить, что, несмотря на важность такого критерия как состояние сознания, для диагностики отравлений наркотическими средствами в 22(6,0%) наблюдениях уровень сознания в истории болезни не оценен.

Достаточно наглядно тяжесть состояния характеризовали расстройства дыхания, зафиксированные на момент поступления пострадавших в стационар.

При легких отравлениях в 24(88,9%) случаях частота дыхания составляла 16-18 в минуту, а в 1 (3,7%) - 20-24 в минуту. При отравлениях средней тяжести снижение частоты дыхания до 11-15 дыхательных движений в минуту наблюдалось в 71 (31,3%) случае. При тяжелых отравлениях брадипноэ с частотой менее 10 в минуту имело место почти в 42(43,2%) наблюдениях, тогда как нормальная частота дыхания отмечена лишь у 15(15,3%) пострадавших. При отравлениях, закончившихся смертью пострадавших, у 9 (60,0%) из них  наблюдалось значительное увеличение частоты дыхания, а в  4 (26,6%) наблюдениях имело место брадипноэ с частотой менее 10 в минуту. У 2 (13,3%) пострадавших самостоятельное дыхание на момент поступления в стационар отсутствовало.

При изучении  аускультативной картины в легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания отмечены в 8,7% случаев отравлений средней тяжести, а при тяжелых - в 44,3% наблюдений.

При смертельных отравлениях доля таких случаев превышала 50%. В значительном числе случаев (более 10%) аускультативная картина в легких не  была отражена в записях в истории болезни.

Гемодинамические показатели не столь наглядно характеризуют тяжесть отравления. Артериальная гипотония с величиной систолического давления менее 90 мм рт. ст. наблюдалась лишь при тяжелых отравлениях в 8,9% случаев и при отравлениях, закончившихся летально, - в 21,4% случаев.

Такой признак наркотической интоксикации, как миоз встречался с частотой от 85,2% при легких отравлениях до 98,7% при отравлениях средней тяжести. При тяжелых отравлениях частота этого признака составила 93,8%. Оставшаяся часть при тяжелых отравлениях пришлась на случаи, в которых имел место мидриаз без реакции или с ослабленной реакцией на свет. При отравлениях, закончившихся смертью доля подобных случаев достигла 42,9%.

Выводы. Таким образом, анализ изученных случаев показал, что наиболее часто наркотические интоксикации наблюдаются у мужчин в возрасте 21-25 лет и подвержены значительным суточным колебаниям и встречаются с наибольшей частотой в вечернее время.

При анализе результатов химико-токсикологического исследования обращает внимание небольшая – 21,8% -  доля положительных результатов, что, учитывая наличие выраженной клинической симптоматики и короткий промежуток времени, прошедший с момента введения наркотического средства, не может не настораживать. При легких интоксикациях и отравлениях средней тяжести доля положительных результатов еще ниже 11,1% и 14,4%.  Но, даже положительные результаты, ввиду их качественного характера, не позволяют оценивать тяжесть интоксикации. При  тяжелых и закончившихся летально отравлениях более высокая частота  положительных результатов - 31,7% и 73,3% соответственно -  может указывать на то, что доза введенных опиатов была значительно выше, чем при менее тяжелых формах отравлений. 

Для оценки наличия и тяжести наркотической интоксикации при изучении клинических данных следует опираться на совокупность признаков, ведущими из которых являются состояние сознания и наличие и тяжесть расстройств дыхания. Эти же критерии могут быть использованы для оценки тяжести вреда здоровью, причиненного вследствие отравления наркотическими средствами при проведении судебно-медицинской экспертизы.

В то же время, при изучении медицинских карт стационарных больных, в ряде случаев обращает на себя внимание несоответствие указанных клинических признаков диагностированной тяжести отравления, в том числе и по таким симптомам, как угнетение сознания и расстройства дыхания. Это свидетельствует о необходимости всестороннего комплексного анализа совокупности клинических и лабораторных данных при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях наркотических отравлений.

 

 

 



Hosted by uCoz