| |
Главная Диссертации |
Ольга
Александровна
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО
ГОРОДА
14.00.24 - судебная медицина
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2002
Работа
выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.
акад. И.П. Павлова
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор Бабаханян Роберт Вардгесович
Доктор медицинских наук, профессор Вишняков
Николай Иванович
ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Социально-экономические
изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие новых Уголовного
(1996) и Гражданского(2000) кодексов, ряда Федеральных законов,
регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и др.
способствовали возрастанию
нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по
качественному оказанию медицинской помощи.
В последние годы в нашей стране отмечается резкий рост числа
комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и
гражданских дел в отношении медицинских работников, вследствие оказания
некачественной медицинской помощи (Гедыгушев И.А. с соавт.,2000;
ЕрофеевС.В.,2000;Петрова Н.Г.,2000; Томилин В.В. с соавт.,2001).
В 1999г. в территориальных Бюро
судебно-медицинской экспертизы
Российской Федерации произведено 14357 особо сложных экспертиз по
материалам уголовных и гражданских дел, в том числе 1490 экспертиз по делам о
правонарушениях медицинских работников(Томилин В.В.,2001).
Как отмечает С.В. Ерофеев(2000)
актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях
неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась , а
недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и
судебно-медицинская практика, а также сфера медицинского страхования.
В настоящее время одним из актуальных
вопросов судебно-медицинской практики является изучение влияния дефектов
оказания медицинской помощи на здоровье пациентов и выявление наиболее частых
предпосылок и причин профессиональных правонарушений медицинских работников.
Судебно-медицинская практика нуждается в разработке методических указаний по
проведению комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными
правонарушениями медицинских работников. Подобные работы могут способствовать
улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помощи
населению.
Все
изложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования и
определяет его цель и задачи.
Цель
исследования заключается в выявлении удельного веса, динамики и характера
дефектов оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге по делам о
привлечении к уголовной и гражданской ответственности медицинских работников
за профессиональные правонарушения и разработке методики производства
судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов в медицинской
практике.
Основными
задачами исследования являлись:
1.Установить
удельный вес, динамику и характер дефектов оказания медицинской помощи, в
случаях привлечения медицинского персонала к уголовной или гражданской ответственности за профессиональные
правонарушения, по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз Бюро
судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга за 1987-2000 годы.
2.Исследовать
и систематизировать дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах ее
оказания, являющихся предметом судебно-медицинской экспертизы, среди
различных врачебных специальностей и оценить их влияние на состояние здоровье
пациентов.
3.Установить
роль и значимость комиссионных судебно-медицинских экспертиз при рассмотрении
дел, связанных с дефектами, допущенными при оказании медицинской помощи на
достационарном и стационарном этапах лечения.
4.Обосновать
методические подходы для установления процента утраты профессиональной
трудоспособности по последствиям дефектов медицинской помощи и травм на фоне
предшествующей патологии.
5.Разработать
и обосновать практические рекомендации по совершенствованию методики
производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с
профессиональными правонарушениями медицинских работников в Бюро
судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга.
Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в
следующем:
-
установлены удельный вес, динамика и характер дефектов оказания медицинской
помощи в Санкт-Петербурге за 1987-2000 годы;
-
выявлены, изучены и систематизированы
наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах
ее оказания у врачей различных специальностей, проведена оценка их влияния на
состояние здоровья пострадавших;
-установлены
конкретные дефекты медицинской помощи и неблагоприятные исходы в связи с ними
на достационарном и стационарном этапах ее оказания, определена роль и
значимость комиссионных судебно-медицинских экспертиз в плане профилактики
подобных правонарушений;
-
разработаны и обоснованы рекомендации к установлению процента утраты
профессиональной трудоспособности по последствиям дефектов медицинской помощи
и травм на фоне предшествующей патологии.
-разработаны
и практические рекомендации по совершенствованию организации работы отдела
сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга в
случаях проведения комиссионных экспертиз в связи с профессиональными
правонарушениями медицинского персонала.
На
основании изучения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по обвинению
медицинских работников в профессиональных правонарушениях проанализированы и
систематизированы основные причины их возникновения.
Выявлены
наиболее типичные причины дефектов оказания медицинской помощи среди врачей
различных специальностей.
Создан банк данных наиболее часто встречающихся дефектов оказания
медицинской помощи среди врачей различных специальностей. Целью его создания
является выработка мероприятий по
предупреждению допускаемых медработниками
дефектов и повышение качества оказания медицинской помощи населению.
Обоснована
необходимость взаимодействия с органами управления здравоохранением по
выявлению и анализу дефектов оказания
медицинской помощи, прежде всего, среди хирургов, терапевтов,
акушеров-гинекологов и стоматологов, устанавливаемых в процессе
судебно-медицинских экспертиз с целью их профилактики. Сгруппированы и
проанализированы исходы дефектов оказания медицинской помощи . разработаны
практические рекомендации по совершенствованию организации и методологии
проведения судебно-медицинских экспертиз , связанных с привлечением к
уголовной или гражданской
ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения.
1.Создание базы данных на
региональном уровне (Санкт-Петербург) по дефектам, допущенным при оказании медицинской
помощи гражданам в различных медицинских учреждениях по материалам
комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
2.Комплексный
анализ судебно-медицинских экспертиз по обвинению медицинских работников с
целью выявления наиболее типичных дефектов медицинской помощи для их
систематизации, а также установление причинной связи между дефектами в оказании медицинской
помощи и неблагоприятными исходами.
3.Роль и
значение комиссионных судебно-медицинских экспертиз и разработка мер по
предупреждению конфликтных ситуаций при возникновении уголовных и гражданских
дел по обвинению медицинского персонала.
Апробация работы
Основные положения диссертации
доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции стран
Балтийского региона»Перспективы обучения и работы врачей общей практики» (
Санкт-Петербург, 1993); на научно-практических конференциях и заседании
методического совета Бюро судебно-медицинской экспертизы
Санкт-Петербурга(1996,1998;2001); на V
пленарном заседании Санкт-Петербургского общества судебных медиков (1997); на
IV съезде Российской Ассоциации стоматологов (Москва, 1998);
на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения, а
также кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ
(2002).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22
научные статьи и 1 методические рекомендации.
Объем и структура
диссертации
Работа
состоит из введения ,пяти глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 156 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 19 таблицами и 2 схемами. Список литературы
включает 180 отечественных и 14
иностранных источников.
Объектами исследования явились 753 заключения (акта)
комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с обвинением
медицинских работников в профессиональных правонарушениях по данным
архивного материала отдела сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской
экспертизы за 1987-2000 годы.
Из
общего количества анализируемых случаев 495 (67,5%) экспертиз являлись
результатом собственных наблюдений автора.
Изучение объектов исследования проводили
с помощью тематической карты включающей данные из судебно-медицинских
заключений ( экспертиз трупов), данные из экспертиз и актов обследований
потерпевших; результаты дополнительных исследований, инструктивные документы,
выписки из материалов уголовных и гражданских дел, выводы
клинико-анатомических конференций и др.
Для исследования материала разработаны
поисково-диагностические карты, содержащие 87 позиций, которые были
систематизированы в следующие основные группы
дефектов оказания медицинской помощи специалистами различного профиля
( хирурги, терапевты, акушеры-гинекологи, стоматологи и др.) на
достационарном и стационарном этапах лечения.
По аналогичной схеме параллельно с целью установления степени утраты
профессиональной трудоспособности у пострадавших по последствиям дефектов
оказания медицинской помощи и травм на фоне предшествующей патологии
проваеден анализ 25 заключений
судебно-медицинских экспертных комиссий по материала Бюро судебно-медицинской
экспертизы Санкт-Петербурга.
Изучение материала проводилось с
применением следующих методов исследования: анкетирование, интервьюирование и
выкопировки сведений из первичного материала.
На
этапе сбора данных использовалась комбинация методов анкетирования и
интервьюирования. Метод направлен на систематизацию жалоб потерпевших, с
целью упрощения их последующей формализации. Полученные нами данные были
сгруппированы, проанализированы и закодированы. Затем в программе ACCESS
97 в среде Microsoft Windows 97 OSR 2.1 RUS формировалась база данных
(Коупстейк С.,1998).
В
соответствии с задачами исследования и учитывая характер материала для
статистической обработки полученных данных использовались как
параметрические, так и
непараметрические методы: расчет среднего
арифметического, средней ошибки средней арифметической; сравнение достоверности различий средних
значений по критерию Стьюдента, сравнение распределений по критерию X²
.
Для установления наличия, характера и силы взаимовлияний
изучаемых параметров использованы методы однофакторного дисперсионого анализа
(Алексеева Л.А. с соавт., 1997).
Расчеты
производились на персональном компьютере IBM P-4-1400 Socket-478.
Для расчета параметрических критериев использовали программу EXCEL
97, входящей в пакет Microsoft Offisce
97 Professional, данные в
которую вводили из ранее сформированной базы данных в программе управления
базами данных ACCESS
97.
ОСНОВНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим
оказанием медицинской помощи в условиях крупного города показал, что их доля
в структуре проведенных комиссионных экспертиз за изученный период времени
увеличилась с 24,3% до 44,1%. Из общего числа проведенных судебно-медицинских
экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников в 82,9%
случаев, они проводились по материалам уголовных дел и только в 17,1% - по
гражданским исковым делам. Однако, в последние годы (1998-2000) отмечается
тенденция к преобладанию (примерно в 2 раза) экспертиз, назначаемых по
гражданским делам (38% по уголовным и 62% по гражданским делам).
В изучаемых случаях наиболее часто -
в 47,2% наблюдений отмечались дефекты лечения, в 31,5% - дефекты диагностики
и в 6,3% - организационные дефекты при оказании медицинской помощи (рис.1).
На достационарном этапе преобладали
такие дефекты медицинского обслуживания, как неадекватная диагностика (53,9%)
и поздняя госпитализация (25,0%). В структуре специалистов, допустивших
дефекты, преобладали терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги.
Дефекты диагностики были обусловлены,
главным образом, недостаточным обследованием (40,2%). В 34,0% случаев имела
место неправильная (запоздалая) диагностика.
Основными дефектами лечения являлись
его недостаточный объем (47,4%) и неправильно выбранный метод (28,9%).
В стационаре большую значимость имели
дефекты лечения (54,9%), по сравнению с диагностическими (45,1%).
Первые ранговые места в структуре
специалистов, допустивших дефекты, принадлежали хирургам и
акушерам-гинекологам.
Основными дефектами диагностической
работы являлись запоздалая диагностика (37,4%) и недостаточный объем
обследований (32,9%); лечебной - запаздалое начало лечения (23,3%),
недостаточный контроль и наблюдение за больными (17,5%).
Основным дефектом лечения (31,5% в
общей структуре и 60,7% в структуре дефектов лечения) являлась поздняя
госпитализация. Значительно меньшим был удельный вес таких дефектов, как
недостаточный объем лечения (7,4% и 14,3%), неправильно выбранный метод
лечения и осложнения адекватно проведенного лечения (по 5,6%), запоздалое
лечение (1,9%).
В целом за анализируемый период
преобладающее число дел (75.5%) по поводу дефектов медицинской помощи
возникало в отношении терапевтов (42,5%), хирургов (19,8%) и
акушеров-гинекологов (13,2%).
В большинстве случаев (72,9%)
выявленные дефекты влияли на исход заболевания (травмы). Максимальной (100%)
была доля дефектов, приведших к летальному исходу, у анестезиологов и
реаниматологов. Наибольшим (78,3%) был данный показатель в случае совместного
наблюдения за больными врачами поликлиник и стационаров.
При анализе дефектов ведения
беременных, рожениц и детей в стационаре обращает на себя внимание
значительная доля случаев (33,1%), когда в ведении пациентов принимали
участие несколько специалистов. Почти половина (42,5%) дефектов отмечалась на
акушеров-гинекологов, меньшим был удельный вес врачей других специальностей.
Дефекты
лечения несколько преобладали над дефектами диагностики, однако это было
характерно не для всех специалистов. Так, если у инфекционистов
присутствовали только дефекты лечения, преобладали они также у анестезиологов
- реаниматологов , педиатров, среднего медицинского персонала, а также в
случаях ведения пациента несколькими специалистами, то для терапевтов,
хирургов, акушеров-гинекологов более характерными были ошибки диагностики.
Среди дефектов диагностики
основными являлись позднее установление (или не установление) диагноза и
связанное с этим запоздалое начало лечения, а также недооценка тяжести состояния пациента;
меньшей была доля таких дефектов, как недостаточное обследование,
несвоевременное проведение консультации.
В структуре дефектов лечения
преобладали случаи неадекватного оказания анестезиологического пособия и
реанимации. Далее следовали недостаточный объем лечения, неправильный выбор
его метода, дефекты оперативного пособия, недостаточный контроль за
состоянием пациентов, несвоевременный (необоснованный) перевод или выписка
больных из стационара.
Учитывая,
что за последние годы в Санкт-Петербурге увеличилось число судебных исков в
отношении врачей-стоматологов (если в 1994-95 гг. на их долю приходилось
менее одного процента из общего числа исков против врачей, то в 1996 г. их
доля увеличилась до 14,7%, а в 1997 г. - до 17,8%), нами был проведен
углубленный анализ результатов судебно-медицинских экспертиз по запросу судов
в отношении врачей-стоматологов.
Результаты
исследований показали, что качество медицинской помощи не отвечало требуемому
стандарту по вине врача-стоматолога в 80% случаев. Преимущественно ошибки
возникали в процессе лечения зубов по поводу кариеса и его осложнений, а
также при протезировании зубов.
Среди
наиболее частых дефектов в стоматологической практике можно отметить
следующие:
-
недостаточная полнота обследования больных, в частности, проведение
рентгенологического обследования только в одной проекции;
- отсутствие многофакторного анализа
клинической картины заболевания;
-
отсутствие учета особенностей состояния здоровья больного, перенесенных ранее
и сопутствующих заболеваний;
- недостаток специальных знаний и опыта в
лечении отдельных заболеваний.
При
этом ошибки в диагностике вели к выбору неправильной тактики лечения и
развитию осложнений.
В
ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только
устанавливалось наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и
оценивалось их влияние на исход заболевания. Известно, что неблагоприятный
исход для здоровья и жизни больного может быть обусловлен не только
неправильными действиями (или бездействием) медицинского работника, но и
такими объективными обстоятельствами, как тяжесть заболевания или травмы,
особенности их течения, декомпенсация вследствие необратимых изменений в
организме и др.
В
проанализированных нами случаях отмечалась значительная разница в показателях
как наличия дефектов, так и их влияния на исход заболевания или травмы. В
частности, можно отметить, что доля установленных дефектов была наибольшей в
1994 и 1995 гг. Удельный вес дефектов, которые непосредственно привели к
развитию неблагоприятного исхода, в среднем составил 17,9% и был наибольшим в
1997 и 1998 гг. (составив и даже превысив треть всех случаев).
Доля
дефектов, способствовавших развитию неблагоприятного исхода, в среднем
составила 43,5% и была наибольшей в 1994 и 1995 гг. К числу таких дефектов
были отнесены несвоевременная или неправильная диагностика заболеваний,
повлекшие за собой неадекватное лечение.
Наибольшей
была доля случаев, когда выявленные дефекты не повлияли на исход заболевания,
в 1992 и 1996 гг., в среднем же такие дефекты составили 25,8% (рис.2)
В
целом можно отметить, что в большинстве изучааемых случаев (72,9%) выявлены
дефекты в оказании медицинской помощи больным, которые непосредственно
привели, или способствовали неблагоприятному исходу (смерти больного,
временному или стойкому нарушению состояния здоровья). Во всех случаях
дефекты способствовали или привели к ухудшению здоровья пациентов при оказании медицинской помощи средним
медицинским персоналом, педиатрами, отолярингологами, невропатологами,
представителями нетрадиционной медицины. Наиболее тяжелые последствия
(приведшие к летальному исходу) отмечались у врачей анестезиологов.
Значительным (95,0%) был этот показатель в случаях лечения, проводимого
несколькими специалистами, причем допущенные ими дефекты в 70,0% способствовали,
а в 25,0% привели к развитию летального исхода. Далее по величине данного
показателя следуют акушеры-гинекологи (дефекты их помощи в 40,0% случаев
способствовали, а в 22,3% привели к летальному исходу). У стоматологов этот показатель составил 75,0%, причем в
половине случаев выявленные дефекты привели к летальному исходу. У врачей
скорой помощи дефекты в медицинском обслуживании в 72,7% случаев привели к
ухудшению здоровья (9,1%) и способствовали наступлению смерти (63,6%). Далее
следуют хирурги (65,5%), терапевты (58,8%), среди которых в значительном
проценте случаев (55,9%) отмечается связь допущенного дефекта с последующим
развитием летального исхода; психиатры-наркологи (50,0%). Таким образом,
наиболее опасными (непосредственно приведшими к смерти) были дефекты,
допущенные анестезиологами, стоматологами, средним медицинским персоналом. Основными дефектами, приведшими к
летальному исходу у данного контингента пациентов, были:
- неправильная интубация и проведение
ИВЛ;
- неправильное введение препаратов;
- переливание гемолизированной крови;
-развитие токсико-анафилактического
шока при проведении местной анестезии лидокаином;
- неправильное оказание операционного
пособия ;
- осложнения катетеризации
подключичной вены .
Дефектами, способствовавшими наступлению
смерти и приведшими к расстройству здоровья, были следующие: запоздалая
диагностика, неадекватная (как по объему, так и по составу вводимых
препаратов) терапия, поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных
из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение
за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской
помощи. Как правило, вышеперечисленные дефекты допускались у беременных с
осложненным течением беременности и родов (поздние токсикозы беременности,
преждевременная отслойка плаценты и т.д.), сочетание беременности,
инфекционных и других заболеваний (ОРЗ, аппендицит, менингоэнцефалит). К
стойкому расстройству здоровья в основном, приводили дефекты операционного
пособия, в результате которого повреждались органы: матка, прямая кишка,
мочеточник (при производстве абортов), повреждение звукопроводящей системы
среднего уха при лечении гнойного отита.
Проведенный анализ показал, что до
1993 года примерно в трети случаев претензии к медицинским работникам были не
обоснованы, то есть в ходе проведения комиссионных экспертиз дефекты оказания
медицинской помощи не устанавливались. Однако, начиная с 1994 до 1998 года
процент выявления экспертными комиссиями дефектов оказания медицинской помощи
был достаточно высоким и колебался от 75,5% до 95,5%.В 1999-2000 годах
дефекты медицинской помощи выявлялись примерно в половине
экспертиз(52,5-55,5%), что может свидетельствовать о том, что претензии к
медицинским работникам не всегда обоснованны.
В тоже время приведенные данные
свидетельствуют о том, что обвинения медицинских работников в ненадлежащем
оказании медицинской помощи имеют достаточные основания. В ряде случаев,
когда комиссия не установила дефектов оказания медицинской помощи, обращает
на себя внимание тот факт, что жалобы истцов чаще всего были обусловлены
нарушением медицинскими работниками принципов этики и деонтологии. Поводами к
жалобам были: грубое отношение, невнимание, нежелание разъяснить больному
(родственникам) причину заболевания, а в ряде случаев - отрицательные
высказывания или оценки, которые давались врачом в присутствии больного или
родственников в отношении коллег, проводивших предшествующее лечение.
Судебно-медицинская экспертиза по
определению степени утраты профессиональной трудоспособности является одним
из важных и трудных вопросов в практике работы отдела особо сложных
экспертиз.
Вместе с тем, в настоящее время не
существует нормативных документов по организации и методике проведения судебно-медицинской
экспертизы в случаях установления степени утраты профессиональной
трудоспособности, у граждан, получивших увечье не при исполнении трудовых
обязанностей.
Отличительной
особенностью предлагаемой нами методики установления процента утраты
профессиональной трудоспособности по последствиям некачественной медицинской
помощи является определение, в первую очередь, причинно-следственной связи
между дефектами оказания медицинской помощи в конкретном медицинскими
учреждении и развившимся у обследуемого неблагоприятным исходом - стойкой
утратой общей трудоспособности. Важным моментом является определение прямой
или непрямой связи между дефектом
медицинской помощи и утратой трудоспособности, так как от этого зависит
размер утраты профессиональной трудоспособности. При установлении прямой
причинной связи между дефектом медицинской помощи и утратой трудоспособности,
процент утраты профессиональной трудоспособности определяется полностью в
соответствии с «Правилами», утвержденными Постановлением Правительства РФ
№789 16.10.2000г.
При установлении непрямой причинной связи
между утратой трудоспособности и дефектами медицинской помощи, то есть когда
дефекты не сами по себе привели к утрате трудоспособности, а только в
сочетании с другими факторами могли способствовать неблагоприятному исходу,
предлагаем определять утрату профессиональной трудоспособности в зависимости
от количества и значимости факторов, способствовавших неблагоприятному исходу
и от роли дефекта медицинской помощи, которую он сыграл в неблагоприятном
исходе ( 1/2- при наличии дефекта медицинской помощи и 1 отягощающего
фактора, при наличии 2 или 3 отягощающих факторов - 1/3-1/4 части от
совокупного процента утраты профессиональной трудоспособности). К таким факторам относятся: индивидуальные
особенности организма, сниженный иммунитет, наличие очагов хронической
инфекции, несоблюдение потерпевшим режима, невыполнение назначенного лечения
и др.(рис.4).
|
|
Допущенные дефекты оказания
медицинской помощи |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Прямая причинная связь с
неблагоприятным исходом |
|
Непрямая причинная связь с
неблагоприятным исходом |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
Наличие дополнительных
отягощающих факторов: индивидуальные особенности, сниженный иммунитет,
наличие очагов хронической инфекции, несоблюдение режима, невыполнение
назначенного лечения и др. |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Процент утраты
профессиональной трудоспособности устанавливается полностью в соответствии
с Пост. № 789. |
|
При наличии одного
отягощающего фактора устанавливается 1/2 часть от совокупного процента
утраты трудоспособности. |
|
При наличии двух и более
отягощающих факторов устанавливается 1/3-1/4 часть от совокупного процента
утраты трудоспособности |
||||||||||||||||||||
Рис.
4. Определение процента утраты профессиональной трудоспособности при некачественной
медицинской помощи с учетом отягчающих факторов.
Многолетний опыт работы комиссии
по определению состояния здоровья и утраты трудоспособности свидетельствует о
необходимости иметь в штате крупных территориальных Бюро судебно-медицинской
экспертизы Российской Федерации, где назначаются экспертизы по определению
утраты трудоспособности и состояния здоровья, специалистов, обладающих
знанием судебной медицины и медико-социальной экспертизы. Наличие постоянных
экспертов в штате Бюро, а не привлечение их в качестве врачей-консультантов,
как это практикуется в других территориальных Бюро судебно-медицинской
экспертизы, позволяет решать качественно и в кратчайшие сроки сложные вопросы, касающиеся врачебно-трудовой
экспертизы, применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы.
Результаты
исследования позволили создать банк данных, объединяющий встречающиеся
дефекты оказания медицинской помощи в лечебно профилактических учреждениях
Санкт-Петербурга, допускаемых врачами различных специальностей. Содержащиеся
в нем данные окажут целенаправленную
помощь органам здравоохранения и судебно-медицинским экспертным комиссиям при
решении вопросов, возникающих в случаях
регистрации, анализа и оценки качества оказания медицинской помощи. Анализ
дефектов и информация всех заинтересованных медико-социальных структур, может
оказать помощь органам практического здравоохранения в деле профилактики
подобных дефектов.
Таким
образом, результаты исследований показали, что в большинстве случаев
претензии, высказанные больными или их родственниками, оказались
обоснованными, то есть имели место дефекты в оказании медицинской помощи на
всех ее этапах. При этом на догоспитальном этапе преобладали дефекты в
диагностике, в стационаре - в лечении.
Характер дефектов отличался в разных медицинских учреждениях и у разных
специалистов. Выявленные дефекты в большинстве случаев непосредственно
приводили и способствовали развитию летального исхода или ухудшению состояния
здоровья больных.
В Ы В О Д Ы
1.
Комиссионныне экспертизы,
сваязанные с правонарушениями медицинских
работников, проведенные в
Санкт-Петербурге в период с 1987 по 2000 год. Составили значительную часть (
в среднем 42,6%) от общего числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
При этом в 85,0% случаев были установлены дефекты в оказании медицинской
помощи. В настояще время имеется
тенденция к значительному увеличению количества экспертиз в отношении
медицинских работников по гражданским исковым делам. Если в период с 1987 по
1997 гг. их доля с оставляла около 17% (большинство экспертиз более 82%
проводились по уголовным делам), то в
период с 1998 г. по 2000 г. их
доля достигла 62%.
2.
В последние годы возросла роль
и значимость комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в ходе которых
устанавливаются дефекты оказания медицинской помощи и в связи с ними
квалифицируется вред здоровью, что связано с ежегодно возростающим
количеством гражданских исков к
медицинским работникам (учреждениям).
3.
Дефекты оказания медицинской помощи
допускаются примерно в 2 раза чаще в стационаре, чем на достационарном
этапе лечения( соответственно 344 и
180 дефектов). При этом, в целом
среди изученных случаев преобладали
дефекты лечения (47,2% ) над
дефектами в диагностическом процессе (31,5%).
4. На достационарном этапе
основную долю составили случаи
неправильной диагностики (53,9%) и поздней госпитализации (25,0%). На этом
этапе наиболее часто допускали дефекты терапевты (27,7%), акушеры-гинекологи
(17,2), хирурги (11,8%). Случаи, когда больных
вели несколько специалистов составили
19,4% наблюдений. В структуре дефектов диагностики почти четверть
(24,7%) составила доля случаев ведения больных несколькими
специалистам. В то же время среди
дефектов лечения доля случаев
ведения больных несколькими специалистами
была минимальна (10,5%).
Причинами дефектов
диагностики наиболее часто служили недостаточное обследование (40,2%);
неправильная или запоздалая диагностика отмечены в 34,0% случаев. Основными
дефектами лечения являлись его недостаточный объем (47,4%) и неправильно
выбранный метод (28,9%) лечения.
5. В условиях стационара более половины(54,9%) составили
дефекты лечения, а дефекты диагностики отмечались в 45,1%. Причем преобладали
дефекты, допускаемые хирургами (29,1%) и акушерами-гинекологами (17,4%).
Среди причин дефектов диагностики преобладали запоздалая диагностика (37,4%)
и недостаточный объем обследования (32,9%). Среди дефектов лечения
преобладали запоздалое его начало (23,3%), а также недостаточный контроль и
наблюдение за больными (17,5%).
6. В значительном числе случаев (24,8%) дефекты медицинской
помощи были связаны с ведением беременных женщин, рожениц и детей.
7. В подавляющем большинстве случаев (72,9%) выявленные
дефекты неблагоприятно повлияли на исход заболевания (травмы). Наиболее
тяжелые последствия, приведшие к летальному исходу, отмечались у врачей
анестезиологов. Значительным (95,0%) этот
показатель был в случаях ведения больных несколькими специалистами различного профиля, причем
допущенные ими дефекты в 70% способствовали, а в 25% привели к развитию
летального исхода. Выявленные у
акушеров-гинекологов дефекты медицинской помощи в 40,0% случаев
способствовали, а в 22,3% привели к летальному исходу. У врачей скорой помощи
дефекты в медицинском обслуживании
повлияли на исход в 72,7% случаев, из них привели к ухудшению здоровья
в 9,1% и способствовали наступлению смерти в 63,6%. Далее следуют хирурги
(65,5%), терапевты (58,8%), среди которых в значительном проценте случаев
(55,9%) отмечается связь допущенного дефекта с последующим развитием
летального исхода.
8. Разработана методика установления процента утраты профессиональной
трудоспособности по последствиям некачественной медицинской помощи или травмы
на фоне предшествовавшей патологии.
При установлении процента утраты профессиональной трудоспособности по
последствиям дефектов медицинской помощи и травм на фоне предшествующей
патологии необходимо учитывать количество значимых отягощающих факторов,
которые в сочетании с дефектами медицинской помощи или с травмой привели к
потере трудоспособности. В случае одного значимого отягощающего фактора
предлагаем устанавливать 1/2 от совокупного процента утраты профессиональной
трудоспособности, в случае двух - 1/3,
при трех отягощающих факторах – 1/4.
Проведенные исследования позволили
разработать методическую схему при проведении комиссионных
судебно-медицинских экспертиз в случаях правонарушений медицинских работников
по материалам уголовных и гражданских дел.
При квалификации вреда здоровью в
связи с дефектами оказания медицинской помощи необходимо устанавливать причинно
следственную связь между допущенными дефектами и неблагоприятным исходом.
Оценку вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи
необходимо проводить только при наличии прямой причинной связи между неблагоприятными исходом и дефектом
медицинской помощи (когда дефект явился причиной, а не условием для
возникновения неблагоприятного исхода).
Разработанные в ходе исследования первичные
учетные документы могут применяться в работе бюро судебно-медицинской
экспертизы в случаях рассмотрения дел связанных с правонарушениями
медицинских работников. При изучении представленных медицинских документов
необходимо запрашивать и исследовать
последние, отображающие состояние пострадавшего (больного) до и после травмы (заболевания), с целью выявления предшествующей патологии
и индивидуальных особенностей организма, влияющих на течение травмы
(заболевания). Необходимо исследовать данные дополнительных исследований
(рентгенограммы, номограммы и др.) в динамике травмы (заболевания) и до нее. Для
улучшения качества и сокращения сроков проведения судебно-медицинских
экспертиз, связанных с установлением утраты трудоспособности и определением
состояния здоровья целесообразно в отделах сложных экспертиз крупных
территориальных бюро, где проводятся подобные экспертизы, ввести штатные
единицы врачей невропатолога, хирурга, окулиста, терапевта. Для
объективизации экспертизы необходима разработка стандартов оказания
медицинской помощи, в первую очередь:
-
скорой и неотложной (при
основных патологических состояниях);
-
беременным и роженицам;
-
в стационаре при ведении
больных с основными нозологическими формами.
Разработаны практические рекомендации по совершенствованию
производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с
профессиональными правонарушениями медицинских работников.
