Главная > для врачей

 

 

Перед экспертами  поставлены следующие вопросы:

- Отражены ли в медицинских документах в должном объеме  данные, позволяющие достоверно диагностировать  у И-а Х.Х.  черепно-мозговую травму?

- Позволяют ли имеющиеся медицинские данные  оценить  тяжесть черепно-мозговой травмы?

- Соответствовало ли проведенное И-у Х.Х. лечение состоянию его здоровья, описанному в медицинских документах?

- Имеются ли в медицинских документах противоречия  между  данными о состояния здоровья И-а Х.Х. .в записях  различных специалистов?

- Имеются ли в медицинских документах объективные данные, указывающие на наличие  у И-а Х.Х. стойкой утраты трудоспособности, обусловленной черепно-мозговой травмой? 

 

Экспертам представлены следующие документы:

-  заявление И-а Х.Х. в ЗАО «Страховая компания SPb»;

- копия медицинской карты №00 стационарного больного Y-ой больницы на имя  И-а Х.Х.;

-  выписной эпикриз из Y-ой больницы на имя И-а Х.Х.;

- протокол КТ-исследования головного мозга №020 от 24.09.хх на имя И-а Х.Х. и рентгеновские снимки к нему;

- Акт судебно-медицинского  исследования №0/0-х от 18.11.хх;

- направление на  медико-социальную экспертизу, выданное И-у Х.Х. 8 сентября хх г городской поликлиникой №0,

 

 

Из заявления И-а Х.Х. в ЗАО «Страховая компания SPb» от 1.10.хх г. следует, что 27 июля хх г. около  часов  (часы не указаны), выходя из магазина по адресу (адрес не указан) поскользнулся на мокрых от дождя ступеньках и упал, ударившись головой о бетонные ступеньки крыльца. Знакомый помог подняться, поймал частную автомашину, после чего мы на ней вдвоем намеревались ехать ко мне домой… Когда я находился в салоне автомашины,  меня вырвало и пошла кровь из правого уха. В очередной раз, когда мне стало плохо, водитель автомашины остановился, я с товарищем вышел из автомашины, и в это время она уехала. Потом, я видимо,  потерял сознание, потому что не помню, как и откуда меня забрала автомашина скорой помощи. Очнулся  я уже в реанимации «Y-ой больницы». Со слов моего товарища скорая помощь забирала от АЗС на ул. К. около 23 часов.

Из медицинской карты №00 стационарного больного Y-ой больницы следует, что И- Х.Х., 30 лет, поступил в стационар 27.07.хх в 23:59. Доставлен машиной  S-ой подстанции скорой помощи №0 с диагнозом: ОЧМТ (открытая черепно-мозговая травма). УГМ (ушиб головного мозга). Перелом основания черепа. Согласно записи врача приемного покоя от 27.07.хх в 23:

В 23:50 осмотрен дежурным нейрохирургом NN. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния.  27.07 около 22 часов со слов сопровождающих упал с высоты роста, ударился головой, отмечалась утрата сознания, психомоторное возбуждение, рвота. Объективные данные: Состояние тяжелое, кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые. Пульс 60 в мин., ритмичный, АД 130/80 мм рт ст, ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное. Следы травмы: правосторонняя ликворея. Неврологически: оглушение I, II (в бланке обведены обе цифры). Память снижена. Зрачки: левый больше правого. Фотореакция средней живости. Чувствительность лица, жевательная мускулатура не нарушены. Мимическая мускулатура симметрична. Глоточный рефлекс низкий. Мягкое небо симметрично. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы симметричные. Язык за линией зубов. Двигательно-рефлекторная сфера: фибрилляции, атрофии нет; гиперкинезы – нет; движения в конечностях ограничены в левых; сила (по пятибалльной системе) – не оценена. Глубокие рефлексы с рук – правый больше левого, высокие, с ног правый больше левого, высокие. Брюшные рефлексы равны, низкие. Мышечный тонус снижен. Патологические рефлексы: да, с двух сторон. Менингеальные симптомы – есть. Эпилептические припадки – нет. Эхо-скопия: MS 64 MD 78 Mtr 72, смещение есть на 6 мм влево. Люмбальная пункция не проводилась. Диагноз: ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением правого полушария острой интракраниальной гематомой. Перелом основания черепа в области средней черепной ямки. Дислокационный синдром. Заключение: больному показана экстренная операция ДТЧ? Удаление острой субдуральной гематомы. 28.07.хх в 1:05  запись дежурного анестезиолога Кислициной: Больной доставлен в операционную в оглушении. Объективно: состояние тяжелое. Пульс 77 в мин., АД 110/70 мм рт ст, дыхание самостоятельное, адекватное, выслушивается во всех отдела, живот мягкий, безболезненный, печень у края  реберной дуги.  Планируется общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Риск IV.Э ASA. 28.07.хх в 1:15 осмотр дежурного хирурга  по БКС: состояние тяжелое; гемодинамика стабильная, АД 130/80 мм рт ст, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. .. В момент осмотра данных за повреждение внутренних органов нет. Протокол операции. 28.07.хх с 1:55 до 2:50. проведена операция КПТЧ (костно-пластическая трепанация черепа) в правой теменно-височной области, удаление острой субдуральной гидромы, обработка очага размозжения правой височной доли. Ход операции: «После обработки операционного поля в левой лобно-теменно-височной области произведен прямой разрез мягких тканей, выпилен костный лоскут из 5 фрезевых отверстий, удален на время операции. ТМО резко напряжена, не передает пульсации мозга, вскрыта П-образным разрезом. Опорожнена острая субдуральная гидрома около 70 мл, мозг полнокровен, отек умеренный,  появилась отчетливая пульсация. Выявлен и обработан очаг размозжения полюса височной доли 1,5х2 см, детрит отмыт.  Гемостаз при АД 140/80 мм рт ст. Губка, коагуляция, контроль раны на инородные тела. ТМО ушита., костный лоскут уложен на место с ушиванием эпидурального пространства. Оперировали NN, СС. Анестезиолог КК. Операционная сестра УУ. Диагноз: ОЧМТ, УГМ тяжелой степени со сдавлением правой гемисферы острой субдуральной гидромой, очаг размозжения правой височной доли. Дислокационный синдром I. Перелом основания черепа.  На оборотной стороне титульного листа медицинской карты в п.14 «Хирургические операции…»  - имеется запись о том, что оперировал хирург  ВВ.   28.07. в 3:15 запись дежурного реаниматолога. Поступил из операционной, Медикаментозный сон. Зрачки узкие, равны. Пульс 84 в мин., АД 130/90 мм рт ст. В 8:00 медикаментозная седация, вне ее психомоторное возбуждение. Гемодинамика стабильная.

28.07.хх в 9:30 совместный осмотр зав. ОРИТ и NN. Состояние тяжелое; сознание оглушение I; возбуждение, дыхание самостоятельное через ЭТТ; выраженная  реакция на интубационную трубку. ЧСС 90 в мин. Течение (нечитаемо)  обусловлено характером травмы, седацией и объемом оперативного вмешательства.

28.07.хх совместный осмотр нейрохирургом Хохленковой и NN. Состояние тяжелое, стабильное, в сознании, заторможен; дезориентирован в месте и времени. АД 130/80 мм рт ст. Зрачки равны; грубых парезов взора нет; лицо без явной асимметрии; движения в конечностях сохранены; периодическое двигательное возбуждение. Патологические  пирамидные и менингеальные знаки не выявлены.

28.07.хх. Совместный осмотр заведующего отделением и лечащего врача. Анамнез: 27.07 упал, ударился затылком, потерял сознание. Состояние тяжелое. Пульс 80 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. ЧД 18 в мин., везикулярное. Послеоперационная рана спокойная. Неврлогически: оглушение II; память снижена, речь правильная. Черепные нервы без патологии. Двигательно-рефлекторная сфера без патологии. Движения в конечностях в полном объеме, сила 5 баллов, глубокие рефлексы равны, живые, с ног равны, живые; брюшные равны, низкие; мышечный тонус не изменен; протопатическая чувствительность (болевая температурная) не нарушена; эпикритическая чувствительность (тактильная и т.д.) не нарушена. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов, эпилептических припадков нет. Мозжечковые пробы выполняет неуверенно.

Рентгенограммы черепа без костно-травматических изменений. Установлен диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением правого полушария  острой субдуральной ликворной гидромой, формированием контузионного очага правой височной доли. Состояние после КТЧП, удаления гидромы, санации очага контузии.

28.07.хх осмотрен ЛОР врачом. Речевой контакт с больным отсутствует.  Объективно: состояние тяжелое. Правый наружный  слуховой проход свободен, данных за отоликворею в момент осмотра нет. Барабанная перепонка розовая, в верхних отделах определяется щелевидный дефект. Левое ухо норма. Проведение отоневрологических проб не представляется возможным. Диагноз: ОЧМТ. Перелом основания черепа в средней черепной ямке. Правосторонний посттравматический реактивный отит справа.

28.07.хх. в 16.10 запись дежурного реаниматолога. Состояние тяжелое, в сознании, адекватен, дезориентирован в месте. АД 120/80 мм рт ст., пульс 90 в мин.

28-29.07.хх с 20:00 до 8:00. Дежурный нейрохирург Е.В.? Состояние тяжелое, в сознании, дыхание самостоятельное, в сознании, гемодинамика устойчива. Неврологически без ухудшений. 28.07.хх в 23:10 дежурный реаниматолог: состояние тяжелое, стабильное, в сознании, гемодинамика стабильная. 29.07.хх в 7:30 дежурный реаниматолог: состояние тяжелое, в сознании, адекватен; АД 120/80 мм рт ст., температура 36,6◦С. 

30.07.хх переведен по договоренности на II нейрохирургическое отделение. Согласно переводному эпикризу на момент перевода состояние с явной положительной динамикой; сознание ясное, контактен; витальные функции стабильные. ЧД 18 в мин., АД 120/70 мм рт ст., ЧСС 78 в мин. На момент перевода в интенсивной терапии не нуждается. Рекомендована седационная терапия.

30.07.хх.На отделении. Состояние компенсированное. Сознание ясное, адекватен. Беспокоит головная боль, слабость. Выражено астенизирован. Очаговая симптоматика представлена умеренными координаторными реакциями.

31.07 состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен, головная  боль беспокоит периодически. АД 120/80 мм рт ст. Температура 37,4◦С.  Очаговая симптоматика представлена умеренными координаторными реакциями. Менингеальные знаки отрицательные.

1.08.хх. состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен,  жалобы на периодическую головную  боль.. АД 120/80 мм рт ст. Температура в норме.  Очаговая симптоматика не выявляется..

2.08.хх. состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен,  нет. АД 120/80 мм рт ст. Очаговая симптоматика не выражена.

3.08.хх. состояние удовлетворительное. Общемозговая и очаговая симптоматика не  определяется (?). АД 120/80 мм рт ст. Температура 37,2◦С. 

4.08.хх. Обход зав. II отделением. Состояние больного со стабильной положительной динамикой. Сознание ясное, адекватен,  периодически беспокоит  головная  боль.. АД 120/80 мм рт ст. Температура 37,4◦С.  Очаговая симптоматика не выявляется.

5.08.хх Состояние удовлетворительное. Ясное сознание, адекватен. Жалоб нет. АД 120/80 мм рт ст. Не лихорадит. Очаговая симптоматика не выражена.

6.08.хх Состояние удовлетворительное. Ясное сознание, адекватен. Активных жалоб нет. АД 120/80 мм рт ст.Температура в норме. Очаговая симптоматика не выявлена.  Сняты швы.

7.08.хх Состояние удовлетворительное. Жалобы на периодическую головную боль. АД 120/80 мм рт ст. Температура в норме. Очаговая симптоматика не выявляется. Рана зажила.

8.08.хх обход заведующего II нейрохирургическим отделением. Состояние удовлетворительное. Ясное сознание, адекватен. Активных жалоб нет. АД 120/80 мм рт ст.Температура субфебрильная. Очаговая симптоматика не выявляется. Рана зажила.

9.08.хх Состояние удовлетворительное. Ясное сознание, адекватен.  АД 120/80 мм рт ст. Температура в норме. Очаговая симптоматика не выражена.

10.08.хх. Состояние удовлетворительное. Ясное сознание, адекватен. Жалоб нет. АД 120/80 мм рт ст.Температура в норме. Очаговая симптоматика регрессировала.  

11.08.хх обход заведующего II нейрохирургическим отделением. Состояние больного со стабильной положительной динамикой. Ясное сознание, адекватен. Активен. Жалоб нет. АД 120/80 мм рт ст. Не лихорадит. Очаговая  неврологическая симптоматика регрессировала полностью. Рана зажила. Отоликворея  купировалась.  В общеклинических анализах без патологии. Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Из выписного эпикриза. При поступлении состояние тяжелое; уровень сознания -  глубокое оглушение, не контактен; анизокория справа. Фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены, левосторонняя пирамидная недостаточность, акцент сухожильных рефлексов справа; двусторонние пирамидные патологические знаки; положительные менингеальные знаки. Локальная правосторонняя отоликворея. На краниограммах без костно-травматических изменений свода черепа. Осмотр ЛОР: ОЧМТ, перелом основания черепа в СЧЯ (средней черепной ямке), отоликворея справа. Посттравматический средний отит справа. …. Прошел курс консервативной терапии: антибиотики, дегидратация, вазоактивные, ноотропы, витамины, седативные, анальгетики. Состояние с хорошей положительной динамикой – общемозговая  и очаговая неврологическая симптоматика регрессировала, отоликворея купировалась, рана зажила – швы сняты на 10 сутки. … Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз.: ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением правого полушария острой субдуральной гидромой и формированием очага размозжения  правой височной доли. Перелом основания черепа в СЧЯ справа. Дислокационный синдром I ст. Состояние после операции КПТЧ в правой теменно-височной области, удаления гидромы, обработки очага размозжения правой височной доли от 27.07.хх.

Рекомендовано: продолжить лечение у невролога поликлиники. КТ, ЭЭГ через три месяца. Осмотр нейрохирурга через три месяца.

Из протокола КТ- исследования головного мозга №020 от 24.09.хх на имя И-а Х.Х.  следует что, на серии КТ головного мозга состояние после оперативного вмешательства КПТЧ (правая теменно-височная область). Смещения срединных структур, деформации цистерн основания не выявлено. Незначительно  расширена большая цистерна мозга. Желудочки головного мозга не расширены. Передний рог левого бокового желудочка несколько шире правого. Незначительно расширены субарахноидальные  щели конвекситальной поверхности головного  мозга. Точечные обызвествления по ходу falx cerebri. Участков патологической плотности  в веществе головного мозга не выявлено. Данных за объемный процесс головного мозга не получено. На данных срезах костно-травматических повреждений свода черепа не определяется.

 

 Из Акта судебно-медицинского  исследования №151/231-х от 18.11.хх следует, что

медицинские  документы и КТ головного мозга от 24.09.хх.изучены доцентом кафедры рентгенологии, к.м.н. врачом высшей категории.В.Н. и судебно-медицинским экспертом, врачом рентгенологом первой категории Л.Е. На представленных компьютерных томограммах головного мозга гр. И-а Х.Х. 30 лет от 24.09.хх. № 02120 установлено:

·        переломы костей черепа, в том числе его основания не выявлено.
Заключение: У гр. И-а Х.Х. 30 лет имеется умеренно
выраженная атрофия головного мозга, на фоне которой при черепно-мозговой
травме могут формироваться острые субдуральные ликворные гидромы.
Опорожнение таких гидром в ходе костно-пластической трепанации черепа не
оставляет каких-либо следов в смежных участках головного мозга и его
оболочках на компьютерных томограммах спустя 2 месяца после операции.
Уменьшение размеров полюса правой височной доли может быть связано:

1.      с ушибом этого отдела мозга небольшого объема (1,5x2,0 см),
давность которого невозможно установить при однократной
компьютерной томографии;

2.      с хирургическим вмешательством двухмесячной давности;

3.      с сочетанием обоих факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На основании судебно-медицинского обследования медицинских документов гр. И-А Х.Х 1973 г.р., сведений из отношения ОБЭП N-ского РУВД, отвечая на поставленные вопросы, комиссия экспертов приходит к заключению: 1-3/ У гр-на И-а Х.Х. согласно представленным медицинским документам установлена: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с очагом размозжения полюса правой височной доли, сдавлением правого полушария острой ликворной субдуральной гидромой в лобно-теменно-височной области и дислокацией головного мозга, травматический средний отит. Этот диагноз подтверждается клинической симптоматикой в виде оглушения 2ст., анизокарии, ограничения движений и снижения мышечного тонуса слева, разницы рефлексов, двухсторонних патологических рефлексов, менингеальньгх симптомов; данными Эхо-скопии - смещение М-эха справа налево на 6 мм, наличия повреждения правой барабанной перепонки; данными оперативного вмешательства (наличие очага размозжения 1,5x2,0 см в области полюса правой височной доли и субдуральной гидромы 70 мл в зоне трепанации); регрессом неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Диагноз: «ОЧМТ Перелом основания черепа в СЧЯ, ликворея», выставленный при поступлении И-а Х.Х. в стационар 27.07.хх. не подтвержден объективными медицинскими данными (рентгенологическими, и лабораторным исследованием жидкости, подозрительной на ликвор) и поэтому экспертной оценке не подлежит. Закрытая тупая травма головы у И-а Х.Х. образовалась от действия твердого тупого предмета по механизму удара и могла быть получена как при ударе таковым, так и при ударе о таковой. Согласно данным КТ-исследования головного мозга от 24.09.хх. (спустя 2 месяца от момента операции) у И-а Х.Х. отмечается:

1)        со стороны костей черепа следы костно-пластической трепанации черепа
в виде пяти фрезевых отверстий в правой теменно-височной области с
формированием костного лоскута 5,5x5,0 см. Переломов костей черепа, в
том числе основания не выявлено.

2)        со стороны головного мозга выявлено: небольшое уменьшение объема
полюса правой височной доли с расширением переднего отдела правой
сильвиевой     щели,     расширение    левого     бокового     желудочка    и
конвекситальных субарахноидальных щелей левого полушария.

Такая КТ картина головного мозга может свидетельствовать как о наличии в анамнезе у И-а Х.Х. очага ушиба полюса правой височной доли от 27.07.хх., так и о последствиях оперативного вмешательства (КТГГЧ от 28.07.хх.) или о сочетании этих двух факторов. Опорожнение острых гидром, обычно не оставляет после себя видимых следов, которые могли бы быть выявлены КТ-исследованием, выполненным через 2 месяца после операции.

Из направления на  медико-социальную экспертизу, выданного И-у Х.Х. 8 сентября хх г городской поликлиникой №0,  следует, что 27.07.хх  перенес ОЧМТ,  УГМ, лечился больнице №Y. 27.07.хх перенес КПТЧ. В настоящее время сохраняется левосторонняя пирамидная недостаточность, судорожный синдром, средств к существованию нет. Ждать обследования не может. Диагноз при направлении на МСЭ: Основной: ОЧМТ. УГМ от 27.07.хх. КПТЧ от 27.07.хх. Левосторонняя пирамидная недостаточность. Судорожный синдром. Сопутствующие заболевания: НЦД по кардиальному типу. К направлению приложены записи специалистов. Невропатолог (дата не указана). Жалобы на боли в области  головы, потери сознания. Правая носогубная  складка  сглажена (чуть), рефлексы справа больше или равны рефлексам слева. Легкая гипостезия левой половины тела; слева  (нечитаемо) кинез. Диагноз: ОЧМТ. УГМ. от 27.07.хх. КПТЧ от 27.07.хх. Левосторонняя пирамидная недостаточность. Судорожный синдром. Хирург (от 2.09.хх). Жалобы на головные боли. 27.07.хх перелом основания черепа. Трепанация его. Заживление первичным натяжением. Терапевт ( от 2.09.хх) Жалобы на неприятные ощущения в области сердца, головные боли. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 76 в мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт ст. Диагноз: НЦД (нейроциркуляторная дистония) по кард.(иальному) типу. ЛОР от 2.09.хх. Лор органы без патологии. Окулист от 2.09.хх.  VD=1,0, VS=1,0 глазные среды прозрачные. Глазное дно бледно-розовое. (нечитаемо), сосуды норма.   Логопед (10.09.хх) Самостоятельная речь достаточно развернута. Словарный состав богатый. Речевая  активность достаточная., но при нагрузке и к вечеру заметно угасание речи. Автоматизированная речь и называние предметов нормальное. Понимание обращенной речи достаточное. Иногда вызывают затруднения сложные логично-грамматические конструкции.  Произношение слегка затруднено в словах со стечением согласных и в начале слова (легкое заикание). Чтение – норма. Понимает смысл прочитанного. Элементарный фонематический анализ слова слегка замедлен. Легкое наличие  (не читаемо) артикуляторной (не читаемо). Ориентирован в месте и времени. Адекватен  (далее не читаемо).

 

 

 

ВЫВОДЫ

 

Ответ на вопрос:  Отражены ли в медицинских документах в должном объеме  данные, позволяющие достоверно диагностировать  у И-а Х.Х.  черепно-мозговую травму?

Изучение представленной медицинской карты стационарного больного показало,   что обследование И-а Х.Х., проведенное при поступлении  его в стационар недостаточно для объективной оценки  наличия и вида травмы.

Неврологическая симптоматика, приведенная в медицинской карте, носит формальный характер. В ней отсутствует необходимая  в подобных случаях детализация клинических симптомов, а именно:

- не указаны характеристики, позволяющие  оценить   происхождение ограничения движений в левых конечностях, поскольку оно может быть различным и не всегда обусловлено травматическим  повреждением головного мозга;

- отсутствует конкретное перечисление вида выявленных  патологических  рефлексов, без которого указание только лишь на их наличие не имеет  диагностического значения;

-  не указаны вид и выраженность менингеальных симптомов, что не позволяет оценить их клиническую значимость;

-   произвольно оценен уровень сознания на момент поступления И-а Х.Х. в стационар, поскольку объективные критерии  оценки сознания (например, шкала Глазго) не использовались (таб.1, Приложение 1).

Использованная в анализируемой медицинской карте    форма изложения  без детализации неврологической симптоматики допускает произвольную трактовку клинических данных и затрудняет объективную оценку  динамики  симптомов на протяжении посттравматического периода.

В то же время анализ  всей совокупности медицинских документов позволяет  усомниться в наличии у И-а Х.Х. черепно-мозговой травмы, которая могла бы быть получена им 27.07.хх г.  Сомнения обусловлены данными, указывающими на наличие у И-а Х.Х. изменений головного мозга,  развившихся задолго до 27.07.хх г. Объективным признаком  таких изменений  являются выявленные при компьютерной томографии точечные обызвествления по ходу falx cerebri (серпа мозга), которые, как правило,  образуются в исходе  заболеваний, поражающих оболочки головного мозга.  Стадия обызвествления  указывает на то, что давность  процесса, вызвавшего  эти изменения,   значительно превышает 2 месяца.

Динамика состояния И-а х.х в послеоперационном периоде  не содержит каких-либо неврологических симптомов, позволяющих говорить о наличии повреждений головного  мозга. Состояние И-а 28-30.07.хх г., отраженное в записях  от 28-31.07.хх г., отражает лишь тяжесть и объем перенесенного им оперативного вмешательства. Отмеченные  умеренные координаторные нарушения могут быть обусловлены  как  задолго предшествовавшими 27.07.хх г. изменениями головного мозга, так и перенесенным оперативным вмешательством. В период с 1.08 до момента выписки из стационара  каких-либо неврологических симптомов, которые могли бы указывать на  травму головного мозга,  в медицинской карте не отмечено.

Существенно снижает достоверность диагноза  «черепно-мозговая травма» отсутствие указаний на повреждения покровов головы.

Включенный лечащими врачами в структуру открытой черепно-мозговой травмы перелом  основания черепа в средней черепной ямке справа не подтверждается никакими объективными  данными, в том числе  рентгенологическим и компьютерно-томографическим исследованиями. Следует отметить, что и сами  хирурги при проведении операции в зоне перелома не  выявили никаких признаков перелома.

Единственным комплексом неврологических  симптомов является  набор неотчетливых симптомов,  которые могут характеризовать дислокацию (смещение) головного мозга I степени (таб.2, Приложение 1). Однако диагностическая значимость их существенно снижена из-за неполноты описания. Кроме того, особенностью данных симптомов является возможность их полного  исчезновения после прекращения дислокации, что исключает возможность последующего подтверждения наличия дислокации.

Оценка  лечащими врачами состояния И-а Х.Х. как тяжелого является субъективной, поскольку  каких-либо  объективных признаков, характеризующих  такую  тяжесть состояния,  в  медицинской карте не имеется.   Даже если допустить  наличие у И-а Х.Х.  оглушения I степени, то согласно критериям оценки тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой, состояние И-а может быть оценено, как приближающееся к состоянию средней тяжести.

Таким образом приведенные в медицинской карте сведения с учетом их противоречивости, недостаточной информативности и объективности не позволяют  достоверно обосновать получение  И-ым Х.Х.. черепно-мозговой травмы в заявленное им время.

 

Ответ на вопрос:  Позволяют ли имеющиеся медицинские данные  оценить  тяжесть черепно-мозговой травмы?

Если допустить, что зафиксированная на момент поступления в стационар клиническая симптоматика имела место и была обусловлена свежей травмой головного мозга, оценка  описанных неврологических симптомов как ушиб головного мозга тяжелой степени выглядит необоснованной. Приведенное в таблице 3 (Приложение 1) сопоставление принятых в нейрохирургии критериев оценки тяжести ушиба головного мозга с  симптомами,  описывающими состояние И-а Х.Х. на момент поступления в стационар, показывает, что данных, позволяющих оценить  описанные клинические проявления, как ушиб головного мозга тяжелой  степени не имеется. При  допущении того, что описанные симптомы являются проявлением травмы, они могут соответствовать лишь ушибу головного мозга легкой степени. В пользу такой оценки  тяжести  предполагаемой травмы свидетельствует и необычно быстрая регрессия (уменьшение и исчезновение) симптомов, расцененных как признаки  ушиба головного мозга.

 

Ответ на вопрос:   Соответствовало ли проведенное И-у Х.Х. лечение состоянию его здоровья, описанному в медицинских документах?

Необоснованна чрезвычайная  поспешность начала оперативного  вмешательства (менее, чем через 2 часа после поступления) без необходимой в таких случаях предварительной подготовки в виде дегидратационной  терапии.  При объективной оценке состояния здоровья И-а Х.Х.  при поступлении в стационар по данным, приведенным в медицинской карте,  показания для столь экстренной операции отсутствовали: угнетения сознания не наблюдалось, дислокационный синдром если и имел место, то был весьма неотчетливым.

 

Ответ на вопрос:  Имеются ли в медицинских документах противоречия  между  данными о состояния здоровья И-а Х.Х. .в записях  различных специалистов?

Обращает внимание однократное  указание на частоту пульса в 60 уд. в мин., имеющееся в записи, сделанной  27.07.хх в 23:50 дежурным нейрохирургом NN, тогда как во всех прочих записях, сделанных спустя час и позже  другими специалистами, приведена частота пульса, превышающая 70 ударов в минуту. Следует пояснить, что частота пульса менее 60 ударов в минуту расценивается как брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), которая  может являться одним из симптомов сдавления  головного мозга.  Однако при  сдавлении головного мозга брадикардия носит устойчивый (продолжительный)  характер, что  в данном случае позволяет усомниться в ее наличии.

Противоречащими  друг другу являются  и  записи о наличии истечения ликвора из правого наружного слухового прохода (отоликворея). Так в записи,  сделанной  27.07.хх в 23:50 дежурным нейрохирургом NN имеется указание на правостороннюю ликворею,  тогда как при осмотре ЛОР-врачом  спустя короткий промежуток времени (28.07.хх) указано, что правый наружный  слуховой проход свободен, данных за отоликворею в момент осмотра нет, то есть следов имевшейся ликвореи (остатки ликвора, следы  в виде высохшего ликвора, примесей крови)  не выявлено.

Обращает внимание то, что в выписном эпикризе при воспроизведении заключения  ЛОР-врача необоснованно включена правосторонняя ликворея, тогда как в самой  записи осмотра ЛОР-врача, содержащейся  в медицинской карте,   «данных за отоликворею в момент осмотра нет».

В записи, сделанной  11.08.хх при обходе заведующим  II нейрохирургическим отделением NN, отмечено, что состояние больного со стабильной положительной динамикой. Однако, начиная с 1.08.хх в  дневниковых записях  чередуются фразы «Сознание ясное, адекватен. Очаговая симптоматика не выявляется» и «Сознание ясное, адекватен… Очаговая симптоматика не выражена». Подобные записи говорят не о наличии положительной динамики, а  об  отсутствии  каких-либо клинических проявлений травмы, то есть, речи о какой-либо динамике идти не может.

Перечисленные противоречия существенно снижают диагностическую ценность данных, послуживших обоснованием наличия у И-а Х.Х. черепно-мозговой травмы, и позволяют усомниться в  их объективности.

 

Отдельно следует отметить,  содержащееся в заявлении И-а Х.Х. указание на то, что вскоре после  получения травмы  у него «пошла кровь из правого уха» не находит подтверждения в медицинских документах, поскольку каких-либо следов крови в правом наружном слуховом проходе ни при поступлении в  стационар, ни в последующем  не отмечалось.

 

Ответ на вопрос:   Имеются ли в медицинских документах объективные данные, указывающие на наличие у И-а Х.Х. стойкой утраты трудоспособности, обусловленной черепно-мозговой травмой? 

Основание для назначения И-у Х.Х. инвалидности II группы послужили сведения о перенесенной  им открытой черепно-мозговой травме с ушибом головного мозга, проведении ему операции костно-пластической трепанации черепа, а также последствия  этой травмы.

Источником сведений о перенесенной И-ым черепно-мозговой травме явился выписной эпикриз, поскольку он является концентрированным представлением о состоянии здоровья, динамике травматического  процесса, диагностики и лечения больного. Выписной эпикриз, как правило, является основным документом,  который впоследствии служит для решения как медицинских, так и социальных вопросов, связанных с состоянием здоровья.

Однако в данном случае выписной эпикриз содержит сведения, вызывающие сомнения ввиду отсутствия  их объективного подтверждения в медицинской  карте. Кроме того, в  эпикризе содержатся сведения, отсутствующие в  медицинской карте 

Изложенное делает данный документ непригодным для экспертной оценки.

Представленный  для  проведения медико-социальной экспертизы  диагноз невропатолога «ОЧМТ. УГМ. от 27.07.хх. КПТЧ от 27.07.хх. Левосторонняя пирамидная недостаточность. Судорожный синдром», отражающий как саму травму, так и ее последствия не обоснован.

В части, касающейся  факта и тяжести травмы, диагноз базируется на непригодном для экспертной оценке документе -  выписном эпикризе.

Данные, на основании которых невропатологом поликлиники оценены последствия травмы  в виде пирамидной недостаточности, не имеют объективного подтверждения, так как приведены крайне осторожно – «…носогубная  складка  сглажена (чуть)»,  «рефлексы справа больше или равны рефлексам слева», «легкая гипостезия» - что допускает неоднозначность их трактовки.  Стоит отметить, что, например, понятие  «чуть» не является медицинским.

Судорожный синдром  не подтвержден объективными  данными в виде зафиксированных в медицинских документах судорожных эпизодов.

Таким образом,  документы, представленные для проведения медико-социальной экспертизы  и использованные для назначения  И-у Х.Х. II группы  инвалидности  в связи с перенесенной им черепно-мозговой травмой, не в полной мере  могут служить основанием для решения вопроса  об утрате  трудоспособности.

 

Кроме того, нельзя согласиться с формулировкой заключения, сделанного в  Акте судебно-медицинского  исследования №0/0-х от 18.11.хх г. В этом Акте вывод о наличии у И-а Х.Х.  «Закрытой черепно-мозговая травма, ушиба головного мозга тяжелой степени с очагом размозжения полюса правой височной доли, сдавлением правого полушария острой ликворной субдуральной гидромой в лобно-теменно-височной области и дислокацией головного мозга, травматического среднего отита».  Такой вывод  может быть обусловлен формальным подходом к оценке медицинских данных.   Формальность проявляется в  том, что судебно-медицинской оценке подвергались  лишь диагнозы, фигурирующие в медицинских документах,  без должного  учета   и анализа подтверждающей их клинической симптоматики.

 

Помимо указанной выше  оценки медицинских данных,  при изучении медицинских документов обращает на себя внимание следующее:

- несоответствие фамилий оперирующих хирургов в протоколе операции, где фамилии оперирующих хирургов  указаны как NN и К, ( при этом имеется подпись лишь хирурга NN) и записью в п.14 «Хирургические операции…»  - фамилия хирурга Х; в регистрационном талоне по  персональному учету  операции, являющемуся документом, определяющим нагрузку врачей, указана лишь фамилия оперирующего хирурга NN, а фамилии ассистентов не указаны;

- ведение больного на всем протяжении  пребывания в стационаре  (включая выходные дни) осуществлялось  одним лечащим врачом при участии заведующего отделением, он же оперирующий хирург;

 

Таким образом,  приведенные выше данные позволяют усомнится  в целом в объективности сведений, содержащихся в исследованных медицинских документах, на основании которых у И-а Х.Х. и была диагностирована черепно-мозговая травма от 27.07.хх.

 

Главная > для врачей

 



Hosted by uCoz